Formularz Raport o DN leku z logo Proterapia 9.09.2013

PROTERAPIA sp. z o.o.
POUFNE
RAPORT O NIEPOŻĄDANYM
Inicjały pacjenta:
DZIAŁANIU LEKU
wiek:
płeć:
Opis objawów:
K /
M
Klasyfikacja
Ciężkie działanie niepożądane
zgon
zagrożenie życia
trwałe lub znaczące inwalidztwo
lub upośledzenie sprawności
hospitalizacja lub jej przedłużenie
inne, które lekarz uzna za ciężkie
Data wystąpienia objawów: ...../....../......
Wynik:
A - powrót do zdrowia bez trwałych następstw
F - jest w trakcie leczenia objawów
Numer serii
Lek
*
Dawka
dobowa
B - powrót do zdrowia z trwałymi następstwami
U - niewiadomy
Droga
Podania
Data
Data
rozpoczęcia zakończenia
leczenia
leczenia
dd/mm/rr
dd/mm/rr
Wskazanie
* w przypadku leków biopodobnych
Inne jednocześnie stosowane leki
data stosowania dd/mm/rr
Informacje dodatkowe:
Ciąża:
Tak /
Nie
wcześniejsze reakcje na leki
---------------------------
Data
czynniki ryzyka
wyniki badań
-----------------------------------------------------------
Podpis i pieczątka lekarza/farmaceuty
lub innej osoby wykonującej zawód medyczny
inne
-----------------------------------------
Tel. kontaktowy
EGIS Polska Sp. z o.o., ul.17 Stycznia 45D, 02-146 Warszawa,
tel., +48 22 417 92 00 fax: +48 22 417 92 92; +48 22 417 91 91