wniosek - bip.konecki.wrota

………………………………………….
Końskie, dnia …………..……….
(nazwisko i imię)
…………………………………………..
……………………………………………
(adres zamieszkania)
……………………………………………
(tel.)
Starostwo Powiatowe
w Końskich
Wydział Geodezji i Gospodarki
Nieruchomościami
ul. Stanisława Staszica 2
26-200 Końskie
Aktualizacja informacji zawartych w ewidencji gruntów i budynków obręb ..........................
gmina ............................................................
Proszę o dokonanie aktualizacji na podstawie załączonego dokumentu:
...........................................................................................................................................
(nazwa dokumentu np. Akt własności ziemi, zawiadomienie o założeniu KW, umowa przekazania,
postanowienie sądu, decyzja, dowód osobisty)
NR ..............................................................
z dnia ………………………... wydanego
przez ..........................................................................................................
Zmiana polega na wpisaniu:
1..............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko, imiona rodziców, adres zameldowania, PESEL, Nr dowodu osobistego)
2..............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko, imiona rodziców, adres zameldowania, PESEL, Nr dowodu osobistego)
3..............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko, imiona rodziców, adres zameldowania, PESEL, Nr dowodu osobistego)
−
jako właściciela/ współwłaściciela działek
Nr ..................................................................................................................................
Liczba załączników: ................................
……………………………………
(podpis)