WYWIAD ŚRODOWISKOWO-RODZINNY dom dojście do

Miejsce zamieszkania
WYWIAD ŚRODOWISKOWO-RODZINNY
jednorodzinny/wielorodzinny/mowy/stary/parter/piętro
dom
ilośćpomieszczeń.
miasto/wieś
Sytuacja ekonomiczna
dobra/średnia/zła
/kuchnia
dojście do mieszkania
schody, winda inne przeszkody:
wyposaŜenie
ogrzewanie: piec, CO – sieć/własna;
woda: ciepła/zimna/brak;
gaz: sieć/butla/brak
stan higienicznosanitarny
właściwy/nieodpowiedni
zadawalający z zastrzeŜeniami:
źródła dochodu
gospodarstwo rolne/działalnośćgospodarcza/praca
w róŜnych instytucjach/emerytura/renta
Problemy zdrowotne i zagroŜenia uzaleŜnienia
występujące w rodzinie
choroby przewlekłe
alkoholizm/nikotynizm/narkomania/lekozaleŜność
obciąŜenia dziedziczne
niepełnosprawność
inne
Wydolność pielęgnacyjno/opiekuńcza rodziny: pełna,
częściowa, w jakim zakresie:
wymaga pomocy, w jakim zakresie:
Rodzina: pełna/wielopokoleniowa
niepełna-w jakim zakresie;
ilość osób wspólnie zamieszkujących
Uwagi:
data
Miejsce zamieszkania
dane i podpis pielęgniarki sporządzającejwywiad
WZÓR
WYWIAD ŚRODOWISKOWO-RODZINNY
jednorodzinny/wielorodzinny/mowy/stary/parter/piętro
dom
ilośćpomieszczeń
miasto/wieś
Sytuacja ekonomiczna
dobra/średnia/zła
kuchnia
dojście do mieszkania
schody, winda inne przeszkody:
wyposaŜenie
ogrzewanie: piec, CO – sieć/własna;
woda: ciepła/zimna/brak;
gaz: sieć/butla/brak
stan higienicznosanitarny
właściwy/nieodpowiedni
zadawalający z zastrzeŜeniami
źródła dochodu
gospodarstwo rolne/działalnośćgospodarcza/praca
w róŜnych instytucjach/emerytura/renta
Problemy zdrowotne i zagroŜenia uzaleŜnienia
występujące w rodzinie
choroby przewlekłe
alkoholizm/nikotynizm/narkomania/lekozaleŜność
obciąŜenia dziedziczne
niepełnosprawność
inne
Wydolność pielęgnacyjno/opiekuńcza rodziny: pełna,
częściowa, w jakim zakresie:
wymaga pomocy, w jakim zakresie:
Rodzina: pełna/wielopokoleniowa
niepełna-w jakim zakresie;
ilość osób wspólnie zamieszkujących
Uwagi:
data
dane i podpis pielęgniarki sporządzającej wywiad