oświadczenie o używaniu własnego samochodu w celach służbowych

....................................
..............................
(imię i nazwisko pracownika)
(miejscowość i data)
OŚWIADCZENIE O UŻYWANIU WŁASNEGO
SAMOCHODU W CELACH SŁUŻBOWYCH
Oświadczam, że w .......................................używałem/am w granicach miasta samochodu
(miesiąc i rok)
.................................................................. o pojemności silnika .................................
(marka samochodu)
i o numerach rejestracyjnych ............................................... do celów służbowych.
(nr rejestracyjny)
Pojazd ten jest moją własnością.
1. Ryczałt z tytułu użytkowania samochodu wynosi ............................................... zł.
(kwota ryczałtu)
2. Od powyższej kwoty należy odliczyć:
- ........... dni z tytułu urlopu wypoczynkowego/okolicznościowego/bezpłatnego*,
- ........... dni z tytułu podróży służbowej,
- ........... dni w których pracownik nie dysponował pojazdem do celów służbowych,
- ........... dni z tytułu innej nieobecności w pracy.
3. Potrącenia ogółem:
.............................. dni x 1/22 x .................................. = ................................ zł.
(suma dni wykazanych w pkt 2)
(kwota wykazana w pkt 1)
(łączna kwota potrąceń)
4. Ryczałt po odliczeniach:
........................................... zł, słownie ............................................................ zł.
(różnica kwot z pkt 1 i 3)
..................................................
(podpis pracownika)
* niepotrzebne skreślić