docKARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNICTWA
download 
Reklamacja Transkrypt
KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNICTWA
KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNICTWA w Międzynarodowej Konferencji Naukowej „Zarządzanie krajobrazem kulturowym i kształtowanie społecznych postaw proekologicznych” 8 – 10 maja 2008, Niepołomice Imię/imiona: ………………...........……………….. Nazwisko : …………...…...…..…...…………………....................... Tytuł, stopień naukowy…………………………….……….....Stanowisko:………….....………….………….................... e- mail:……………………………………………. Telefon kontaktowy:…………………………………………………… ADRES Nazwa instytucji:............................................................................................................................... Ulica, nr domu................................................................................................................................... OPCJE UCZESTNICTWA Kod pocztowy _ _ - _ _ _ miasto…………..……………….. kraj… ………………………….. Zgłaszam udział w konferencji: (właściwe proszę zaznaczyć) Z referatem Z posterem Zgłaszam swój udział w konferencji jako Proponowany tytuł referatu/postera:............................................................................... słuchacz ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... Sekretariat organizacyjny prześle e-mailem informację o kwalifikacji referatu do prezentacji i publikacji do dnia 20 grudnia 2007 PRZEDPŁATĘ KONFERENCYJNĄ w wysokości 500 ZŁ NALEŻY WPŁACIĆ NA KONTO: Polskiego Towarzystwa Geograficznego, Oddział w Katowicach, 41-200 Sosnowiec, ul Będzińska 60, BP PKO II Oddz. Katowice, 67 1020 2313 0000 3102 0139 1168 z dopiskiem: „ ZARZĄDZANIE KRAJOBRAZEM” oraz nazwiskiem uczestnika Zgłaszam potrzebę tłumaczenia w trakcie obrad na język angielski TAK NIE Adres do korespondencji (jeżeli inny niż powyżej) Dane do faktury, jeżeli uczestnik chce fakturę otrzymać nazwa nazwa Ulica, nr domu……................................................................. adres Miasto _ _ - _ _ _ ………………………………………………… miasto _ _ -_ _ _ .......................... NIP ……………………… Warunkiem uczestnictwa w konferencji jest: Nadesłanie wypełnionej niniejszej karty w terminie do 30 listopada 2007 Uiszczenie przedpłaty konferencyjnej w wysokości 500 PLN do dnia 30 stycznia 2008 Wpłacenie zadatku za noclegi w wysokości 200 PLN (hotele) lub 60 PLN (domki) do 15 stycznia 2008, jeżeli zgłaszana jest rezerwacja, (wpłata pełnej kwoty za noclegi – do 30 stycznia 2008) ZAKWATEROWANIE NIE BĘDĘ KORZYSTAĆ Z NOCLEGÓW 07/08.05 08/09.05 REZERWUJĘ HOTEL W DNIACH: 09/10.05 10/11.05 Wybieram opcję zakwaterowania i oświadczam, że wpłacę zadatek do dnia 15 stycznia 2008: A (Zamek królewski, Niepołomice) pokój 1-os/noc pokój 2-os/noc pokój 3-os/noc apartament 2-os. /noc 250 PLN 320 PLN 410 PLN 430 PLN B (Hotel Novum, Niepołomice) pokój 1-os/noc pokój 2-os dla 1os. pokój 2-os/noc Ap. 3-os. /noc (2 pokoje) 180 PLN 210 PLN 240 PLN 390 PLN C (Obserwatorium Astronomiczne, Niepołomice) domek 8-osobowy (osoba/noc) 30 PLN Proszę dodatkowo o zapewnienie obiadu w dniu 10.05. 2008 w Restauracji Hotelu Novum (50 PLN /os) w Restauracji Zamku Królewskiego (70 PLN /os) Proszę o zakwaterowanie z:...................................................................................................................................................... Wyrażam zgodę na zmianę hotelu w przypadku, gdy ilość zgłoszeń przekroczy ilość posiadanych miejsc w danej grupie /decyduje kolejność zgłoszeń/, (nie dotyczy opcji C) 10.05.2008 INNE 10.05.2008 Wycieczka do Kopalni Soli w Wieliczce: zwiedzanie + przewodnik ok. 80 PLN Wycieczka i zwiedzanie Krakowa z przewodnikiem ok. 60 PLN TAK TAK NIE NIE ZADATEK ZA NOCLEGI W WYSOKOŚCI 200 PLN [hotele] lub 60 PLN [domki] NALEŻY WPŁACIĆ NA KONTO: BRE BANK S.A. Oddział Korporacyjny Kraków ul. Augustiańska 15, 04 1140 1081 0000 2131 2600 1007 PLN z dopiskiem: „ ZARZĄDZANIE KRAJOBRAZEM” Noclegi i wycieczki organizuje Fregata Travel sp. z o.o., ul. Lubicz 3/102, 31-034 Kraków, [email protected] Jestem świadomy, iż moja rezygnacja z zamówionych przeze mnie świadczeń w ramach niniejszego zgłoszenia po uiszczeniu za nie opłat spowoduje potrącenie 100% wartości wniesionych wpłat, Data………………… Podpis:………………………..………...…… Wypełnioną kartę zgłoszeniową proszę odesłać do dnia 30 listopada 2007 pocztą elektroniczną na adres [email protected] lub faxem +48 12 628 20 61 lub pocztą na adres: Instytut Architektury Krajobrazu PK, ul. Warszawska 24, 31-155 Kraków, z dopiskiem „ ZARZĄDZANIE KRAJOBRAZEM” Stosownie do art.23 ust.1 pkt.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r / Dz. U.101 poz.26 z 2002 z póź. zmianami / wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym do realizacji Konferencji.
