Mieszkania dla zaradnych

.............................................................
(Miejscowość i data)
Miejski Zakład Gospodarki Mieszkaniowej „MZGM” Sp. z o.o.
w Ostrowie Wielkopolskim przy ul. Kościuszki 14
WNIOSEK
o przydział lokalu mieszkalnego przy ul. Rejtana 54
w ramach programu „mieszkania dla zaradnych”
I. Dane wnioskodawcy (-ów) :
w przypadku małżeństw pkt 1 – 5 wypełniają oboje małżonkowie
1. (1). Nazwisko i imię, adres zamieszkania :
............................................................................................................................
............................................................................................................................
(2). Nazwisko i imię, adres zamieszkania :
............................................................................................................................
............................................................................................................................
2. Wiek :
(1) ................. lat
(2) ................ lat
3. PESEL : (1) ............................................ (2) ......................................................
4. NIP :
(1) ........................................... (2) .....................................................
5. Dowód osobisty seria i numer, przez kogo wydany, data wydania :
(1) ..........................................................................................................................
(2) ..........................................................................................................................
6. Telefon : (1) .................................................. (2) ...............................................
7. Telefon komórkowy: (1) ...................................... (2) ......................................
8. Osoby, które będą zgłoszone do wspólnego zamieszkania (tworzące wraz
2
z wnioskodawcą / wnioskodawcami
(nazwisko i imię,
PESEL,
wspólne gospodarstwo domowe):
stopień pokrewieństwa,
rok urodzenia)
1) .................................................................................................................................,
2) .................................................................................................................................,
3) .................................................................................................................................,
4) .................................................................................................................................,
5) .................................................................................................................................,
9. Średni miesięczny dochód gospodarstwa domowego netto z ostatnich 3 m-cy
wynosi łącznie:
............................................................................................................................. ,
10. Średni miesięczny dochód na jedną osobę w gospodarstwie domowym netto
z ostatnich 3 m-cy wynosi:
............................................................................................................................. ,
II. Dane o dotychczasowym mieszkaniu wnioskodawcy:
1. Mieszkanie zajmowane przez wnioskodawcę: */
a) stanowi własność komunalną i w przypadku przyznania lokalu zostanie
zdane Spółce
b) wynajmowane:
- spółdzielcze
- prywatne
- zakładowe
c) inne (podać jakie?) ......................................................
*/ właściwe podkreślić
2. Ilość izb (pokoje + kuchnia) .............................................................................
3. Łączna powierzchnia użytkowa mieszkania
.................................................
4. Ilość osób wspólnie zamieszkujących w zajmowanym przez wnioskodawcę
lokalu : ...............................
3
III. Przedmiot wniosku:
Przedmiotem wniosku jest przydział lokalu mieszkalnego w planowanych zasobach
„MZGM” Sp. z o.o. przy ul. Rejtana 54 w Ostrowie Wielkopolskim, o powierzchni
określonej poniżej.
nr
lokalu
położenie
ilość izb
powierzchnia
w świetle ścian
niewyprawionych
1
parter
2 pokoje, kuchnia, łazienka
52,40 m2
2
parter
3 pokoje, kuchnia, łazienka
69,60 m2
3
parter
2 pokoje, kuchnia, łazienka
58,50 m2
4
I piętro
1 pokój, kuchnia, łazienka
43,00 m2
5
I piętro
2 pokoje, kuchnia, łazienka
45,50 m2
6
I piętro
2 pokoje, kuchnia, łazienka
54,70 m2
7
I piętro
3 pokoje, kuchnia, łazienka
72,20 m2
8
I piętro
2 pokoje, kuchnia, łazienka
58,60 m2
9
II piętro
1 pokój, kuchnia, łazienka
42,90 m2
10
II piętro
2 pokoje, kuchnia, łazienka
45,80 m2
11
II piętro
2 pokoje, kuchnia, łazienka
54,60 m2
12
II piętro
3 pokoje, kuchnia, łazienka
72,10 m2
13
II piętro
2 pokoje, kuchnia, łazienka
58,60 m2
X
- w tabeli zaznaczyć wybrany lokal znakiem X
- można wybrać kilka lokali.
IV. Zobowiązania wnioskodawcy:
W przypadku zakwalifikowania niniejszego wniosku, wnioskodawca zobowiązuje się do:
4
1.
wpłacenia zadatku na poczet ceny lokalu w wysokości ............ % wartości lokalu
(uzupełnić – minimum 5%),
2.
wpłacania miesięcznych rat na poczet ceny lokalu przez okres ............... miesięcy
(uzupełnić - minimum 36 rat, maksimum 240 rat),
3.
zawarcia umowy przedwstępnej sprzedaży lokalu oraz umowy najmu lokalu,
4.
złożenia oświadczenia o zakończeniu prac adaptacyjnych w lokalu w terminie
4 miesięcy od momentu przekazania lokalu.
Wniosek niniejszy nie stanowi podstawy jakichkolwiek roszczeń w przypadku jego
nie zakwalifikowania do przydziału lokalu mieszkalnego.
..................................
(Data)
....................................................................................
(Podpis /-y)/ wnioskodawcy /-ów/ )
Załączniki :
- zaświadczenia o dochodach netto średnie z 3-ch miesięcy
- oświadczenie o braku innych dochodów niż ujęte we wniosku
- w przypadku małżeństw oświadczenie o pozostaniu w związku małżeńskim
ze współwnioskującym