Burmistrz Stęszewa W N I O S E K

Stęszew, dnia .................................
Nr sprawy:
IB.7331/...........................
wypełnia Urząd
dane Wnioskodawcy (Inwestora):
Imię i Nazwisko:........................................................
Ulica:.........................................................................
Adres:........................................................................
Telefon kontaktowy:.................................................
dane Pełnomocnika:
imię, nazwisko, adres korespondencyjny, telefon,
......................................................
......................................................
......................................................
......................................................
Burmistrz Stęszewa
ul. Poznańska 11
62-060 Stęszew
WNIOSEK
o ustalenie warunków zabudowy / lokalizacji inwestycji celu publicznego*
* niepotrzebne skreślić
Na podstawie art. 4 ust.2, art. 52 ust.1 i 2 oraz 64 Ustawy z dnia 27 marca 2003 roku
o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz.U.03.80.717, ze zmianami) wnoszę o
ustalenie warunków zabudowy / lokalizacji inwestycji celu publicznego* dla:
I. Oznaczenie terenu objętego wnioskiem:
PołoŜenie terenu: miejscowość, ulica, nr:
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Oznaczenie geodezyjne działki:
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Określenie granic terenu – na załączonej do niniejszego wniosku mapie.
II. Istniejąca zabudowa i zagospodarowanie terenu:
Charakterystyka istniejącej na działce zabudowy /przeznaczenie budynków i obiektów, ich wysokość,
ilość kondygnacji, rodzaj dachu/:
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Istniejące uzbrojenie terenu:
- woda uŜytkowa / skąd /: .............................................................................................................
- zasilanie w energię elektryczną: .................................................................................................
- zaopatrzenie w gaz : .................................................................................................................
- odprowadzenie ścieków /dokąd /: ...............................................................................................
- odprowadzenie wód opadowych: ................................................................................................
- inne: ........................................................................................................................................
III. Rodzaj i charakterystyka planowanej inwestycji:
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
1
IV. Charakterystyka projektowanych budynków, budowli i obiektów małej architektury,
oraz ogrodzeń od strony ulic, dróg i placów publicznych:
1. Rodzaj obiektu budowlanego:
2.
3.
4.
5.
6.
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
Powierzchnia zabudowy: .........................................................................................................
..............................................................................................................................................
Liczba kondygnacji nadziemnych (wysokość): ...........................................................................
..............................................................................................................................................
Forma architektoniczna dachu, kąt nachylenia: ..........................................................................
..............................................................................................................................................
Ogrodzenie od drogi publicznej, obiekty małej architektury: .........................................................
..............................................................................................................................................
Dojazd do działki (z drogi publicznej): ................................................................................
..............................................................................................................................................
7. Informacje o ewentualnej konieczności dokonania wycinki drzew i krzewów wymagających
uzyskania zgody na ich usunięcie: ....................................................................................
..............................................................................................................................................
8. Planowane usytuowanie inwestycji (obiektów) na działce, zaznaczyć na mapie załączonej
do niniejszego wniosku.
V. Infrastruktura techniczna dla planowanej inwestycji:
- Zapotrzebowanie na wodę: ......................................................................................................
- Zaopatrzenie na energię elektryczną: ........................................................................................
- Zapotrzebowanie na gaz: ........................................................................................................
- Ilość ścieków i sposób ich odprowadzenia: ...............................................................................
lub oczyszczania: ...................................................................................................................
- Sposób ogrzewania budynków: ...............................................................................................
- Sposób odprowadzenia i ilość wód opadowych z dachów i powierzchni utwardzonych: ................
.............................................................................................................................................
VI. Obszar oddziaływania inwestycji: ........................................................................................
..................................................................................................................................................
VII. Informacje dotyczące ochrony dziedzictwa kulturowego i zabytków oraz dóbr kultury
współczesnej: .........................................................................................................................
..................................................................................................................................................
VIII. Informacje dotyczące ochrony środowiska i zdrowia ludzi: ..............................................
..................................................................................................................................................
Załączniki:
□
□
□
□
□
2 egzemplarze mapy spełniającej wymogi art. 52 ust. 2 ustawy cytowanej na wstępie (mapa zasadnicza lub
katastralna, przyjęte do państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego) - obejmującej zakres
odległości nie mniejszej niŜ trzykrotna szerokość frontu działki objętej wnioskiem nie mniejszej jednak niŜ 50
metrów
1 egzemplarz mapy z naniesioną orientacyjną lokalizacją inwestycji.
UpowaŜnienie lub pełnomocnictwo udzielone przez Inwestora /Wnioskodawcę/ osobom, które mogą
go reprezentować w sprawie niniejszego wniosku.
Dokumenty o moŜliwości doprowadzenia na teren inwestycji wymaganych mediów technicznych
w wysokości wskazanej we wniosku ( woda, energia elektryczna, gaz, kanalizacja sanitarna itp.)
Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację przedsięwzięcia (jeśli jest
wymagana)
...................................................................
podpis
Wnioskodawcy / Pełnomocnika
2
Objaśnienia:
1. Ustalenie przeznaczenia terenu, rozmieszczenie inwestycji celu publicznego oraz określenie sposobów
zagospodarowania i warunków zabudowy terenu następuje w miejscowym planie zagospodarowania
przestrzennego. Zainteresowany moŜe odrębnym wnioskiem wystąpić o wypis i wyrys z planu
miejscowego wraz z informacją o terenie.
2. W przypadku braku miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego określenie sposobów
zagospodarowania i warunków zabudowy terenu następuje w drodze decyzji o warunkach zabudowy i
zagospodarowania terenu, przy czym:
- lokalizację inwestycji celu publicznego ustala się w drodze decyzji o lokalizacji inwestycji celu
publicznego;
- sposób zagospodarowania terenu i warunki zabudowy dla innych inwestycji ustala się w drodze
decyzji o warunkach zabudowy.
3. Od wniosku, załączników i decyzji o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu niektórych
obiektów budowlanych pobierane są opłaty skarbowe określone w ustawie „o zmianie opłaty
skarbowej” z dnia 24 lipca 2002 roku (Dz.U.02.135.1143).
4. W odniesieniu do tego samego terenu decyzję o warunkach zabudowy moŜna wydać więcej niŜ
jednemu wnioskodawcy, doręczając odpis decyzji do wiadomości pozostałym wnioskodawcom i
właścicielowi lub uŜytkownikowi wieczystemu nieruchomości.
5. Decyzja o warunkach zabudowy nie rodzi praw do terenu oraz nie narusza prawa własności i
uprawnień osób trzecich.
6. Wnioskodawcy, który nie uzyskał prawa do terenu nie przysługuje roszczenie o zwrot nakładów
poniesionych w związku z otrzymaną decyzją o warunkach zabudowy.
7. Organ, który wydał decyzję o warunkach zabudowy jest zobowiązany, za zgodą strony, na rzecz, której
decyzja została wydana, do przeniesienia tej decyzji na rzecz innej osoby, jeŜeli przyjmuje ona
wszystkie warunki zawarte w tej decyzji.
W przypadku wątpliwości, co do zakresu informacji, które winny zostać zawarte we wniosku, o
wyjaśnienia moŜna się zwrócić do pracowników Referatu Infrastruktury Technicznej i
Budownictwa tut. Urzędu:
- bezpośrednio – I piętro, pokój 8-9 (w godzinach przyjęć zainteresowanych) lub
- telefonicznie – nr tel. 061- 81-97-126.
3