Program badań przesiewowych dla wczesnego wykrywania raka jelit
Transkrypt
Program badań przesiewowych dla wczesnego wykrywania raka jelit
Program badań przesiewowych dla wczesnego wykrywania raka jelita grubego Edycja 2010 ANKIETA dotycząca możliwości przeprowadzenia kolonoskopii w ramach Programu Badań Przesiewowych mających wykryć ewentualne polipy lub nowotwory jelita grubego u osób bez objawów chorobowych Kolonoskopia to obejrzenie „od środka” całego jelita grubego za pomocą giętkiego instrumentu wprowadzonego przez odbyt. Do badania trzeba odpowiednio oczyścić jelito – dokładna instrukcja będzie udzielona po ustaleniu terminu badania. Badania wykonywane są przez bardzo doświadczonych lekarzy w: PRACOWNIA ENDOSKOPII Specjalistyczny Szpital Miejski im. M. Kopernika w Toruniu ul. Batorego 17/19 Program finansowany jest przez Ministerstwo Zdrowia w ramach ogólnokrajowej akcji profilaktycznej. Kolonoskopia jest bezpłatna zarówno dla osób poddających się badaniu jak i lekarzy na nie kierujących. Do badań kwalifikują się: - wszystkie osoby w wieku 50 – 65 lat bez objawów raka jelita grubego - osoby w wieku 40-65 lat bez objawów raka jelita grubego, które miały w rodzinie przynajmniej jednego krewnego pierwszego stopnia (rodzice, rodzeństwo, dzieci) z rakiem jelita grubego - osoby w wieku 25–65 lat pochodzące z rodziny HNPCC lub FAP. W tym przypadku konieczne jest skierowanie (potwierdzenie) z Poradni Genetycznej. Do badań nie kwalifikujemy osób, które miały badanie (kolonoskopię) w ciągu ostatnich 10 lat! Skierowaniem na badanie jest ankieta (na odwrocie), wypełniona przez osoby gotowe poddać się kolonoskopii oraz podpisana przez lekarza kierującego. Ankieta powinna trafić do Ośrodka realizującego program: PRACOWNIA ENDOSKOPII Specjalistyczny Szpital Miejski im. M. Kopernika w Toruniu ul. Batorego 17/19 (pokój nr 6 parter - wejście od ul. Bażyńskich) W razie pytań i wątpliwości proszę dzwonić w godzinach: 13.00 – 14.00 Numer telefonu: REJESTRACJA NA BADANIA OSOBIŚCIE - POKÓJ NR 6 PARTER - W GODZ 13.00 – 14.00 INFORMACJA - TEL ( 0 56 ) 61 00 388 W GODZ 13.00 – 14.00 Program badań przesiewowych dla wczesnego wykrywania raka jelita grubego ANKIETA Imię, Nazwisko................................................................................płeć:..... data urodz:........................... PESEL wzrost (cm):.......... waga (kg):............. Adres:.......................................................................................................................................................... (kod pocztowy, miasto, ulica, nr domu, nr mieszkania) Telefon: dom: ............................... praca:..................................................kom:..,,...................................... Wyrażam zgodę na wykonanie u mnie kolonoskopii w ramach Programu Badań Przesiewowych (PBP). Rozumiem, że niniejsza Ankieta będzie przesłana do Ośrodka wykonującego kolonoskopie w ramach Programu. Ośrodek ten skontaktuje się ze mną telefonicznie lub listownie i zaproponuje termin badania. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów dokumentacji Programu. Data ......................................... Podpis ................................................ Czy występują u Pana(i) następujące objawy (otoczyć kółkiem właściwą odpowiedź): - obecność krwi w stolcu (jeśli masz hemoroidy zawsze zaznacz NIE) - bez powodu biegunka lub zaparcie w ostatnich kilku miesiącach - chudnięcie lub anemia, których przyczyna nie jest znana Czy miał(a) Pan(i) wykonaną pełną kolonoskopię w ciągu ostatnich 10 lat TAK TAK TAK NIE NIE NIE TAK NIE Uwaga: do PBP kwalifikują się osoby, które na wszystkie powyższe pytania odpowiedziały NIE Dane o krewnych pierwszego stopnia (rodzice, rodzeństwo, dzieci): Czy ktoś z tych krewnych miał nowotwór w obrębie jamy brzusznej? TAK NIE NIE WIEM Jeśli TAK, proszę wypełnić poniższą tabelę: Pokrewieństwo Lokalizacja nowotworu Wiek tej osoby, gdy rozpoznano (np. ojciec) (np. odbytnica, żołądek itp, lub nie wiem) nowotwór (może być orientacyjnie) • Czy rozpoznano u Pana(i) istotne choroby: TAK NIE serca, płuc, nerek, zaburzenia krzepnięcia krwi, itp., jeśli TAK, proszę wymienić: ............................................................................................................................................. • Czy choruje Pan(i) na cukrzycę: TAK NIE Jeśli TAK: typ…..., od ilu lat……..... czy stosuje Pan(i) insulinę? Jeśli TAK, od ilu lat......... TAK NIE • Czy pali Pan(i) papierosy: TAK NIE Jeśli TAK, od ilu lat…….. ile sztuk dziennie…..…. • Czy w przeszłości palił(a) Pan(i) papierosy: TAK NIE Jeśli TAK, ile lat…..…. ile sztuk dziennie…..….od ilu lat nie pali……… • Czy w ciągu ostatnich 5 lat przyjmował(a) Pan(i) przewlekle (co najmniej przez 3 miesiące): - kwas acetylosalicylowy (Acard, Aspiryna) TAK NIE NIE WIEM - jeden z leków: (Polprazol, Controloc, Omeprazol, Lanzul, Helicid, TAK NIE NIE WIEM Omar, Gasec, Ortanol): U kobiet: Czy stosuje (stosowała) Pani hormonalną terapię zastępczą? TAK (ile lat…..) NIE Przebyte operacje brzuszne: ................................................................................................................... Uwagi: ........................................................................................................................................................ Stwierdzam, że u danej osoby nie podejrzewam raka jelita grubego (pieczątka + podpis lekarza kierującego) .................................................