Wniosek RPO projekt (83 KB/04.10.2007)
Transkrypt
Wniosek RPO projekt (83 KB/04.10.2007)
Wniosek o dofinansowanie projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Lubelskiego na lata 2007 – 2013 współfinansowany ze środków Unii Europejskiej Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego Szanowni Państwo, przedstawiony poniŜej wzór wnosku aplikacyjnego stanowi obraz wydruku z przyszłego generatora. Zawarte są w nim wszystkie elementy, które będą wymagalne na etapie procedury naboru wniosków. Więc w chwili obecnej moŜliwy jest jedynie podgląd wszystkich tych elementów bez moŜliwości ich redagowania. Program komputerowy słuŜący do generowania wniosków zostanie udostępniony Państwu po zakończeniu kosultacji społecznych i uwzględnieniu uwag z nich wynikających. Strona 1 z 14 Wniosek o dofinansowanie projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Lubelskiego na lata 2007 – 2013 współfinansowany ze środków Unii Europejskiej Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego PROJEKT WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA LUBELSKIEGO NA LATA 2007-2013 WSPÓŁFINANSOWANY ZE ŚRODKÓW UNII EUROPEJSKIEJ, EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU ROZWOJU REGIONALNEGO A A1 - status wniosku Numer wniosku (Sygnatura) Data przyjęcia Status wniosku A2 - Informacje ogólne o projekcie. Program Operacyjny Oś priorytetowa <Kod> <Nazwa> Działanie <Kod> <Nazwa> Poddziałanie <Kod> <Nazwa> Tytuł projektu Plan. data rozp. real. Wartość ogółem Plan. data zakoń. real. Wydatki kwal. Wnioskowane dofin. % dofinansowania Planowany cross-financing TAK/NIE DuŜy projekt TAK/NIE typ projektu Miejsce realizacji projektu Projekt realizowany na terenie całego kraju województwo TAK/NIE powiat gmina Klasyfikacja projektu Klasyfikacja kod wartość temat priorytetu forma finansowania obszar realizacji dział gospodarki B1 - Informacje o beneficjencie NIP beneficjenta nazwa beneficjenta informacje teleadresowe beneficjenta kod pocztowy miejscowość adres siedziby forma prawna beneficjenta Strona 2 z 14 telefon faks Wniosek o dofinansowanie projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Lubelskiego na lata 2007 – 2013 współfinansowany ze środków Unii Europejskiej Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego B2 - Dane personalne osoby lub osób prawnie upowaŜnionych do reprezentowania Beneficjenta: Imię i nazwisko: stanowisko Imię i nazwisko: stanowisko Imię i nazwisko: stanowisko B3 - Dane personalne osoby upowaŜnionej do kontaktu w sprawach Projektu: imię i nazwisko nazwa instytucji stanowisko telefon fax e-mail B4 - podmiot reprezentujący beneficjenta nie dotyczy nazwa forma prawna adres tel fax e-mail nazwa i nr dok rejestr NIP REGON B5 - inne podmioty zaangaŜowane w realizację projektu - partnerzy projektu nie dotyczy nazwa forma prawna adres tel fax e-mail nazwa i nr dok rejestr NIP REGON B6 - rola partnera w projekcie oraz podział obowiązków Strona 3 z 14 Wniosek o dofinansowanie projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Lubelskiego na lata 2007 – 2013 współfinansowany ze środków Unii Europejskiej Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego C1 - lokalizacja projektu województwo lubelskie subregion powiat(y) gmina(y) miejscowość(i) C2 - rodzaj projektu inwestycyjny nieinwestycyjny C3 - Kategoria(e) interwencji Funduszy Strukturalnych UE C4 - obszar realizacji obszar miejski obszar wiejski C5 - Lokalizacja projektu na obszarach sieci Natura 2000 nazwa obszaru Obszary Specjalnej Ochrony (OSO) powołane przez Ministra Środowiska (inne) tak nie Specjalne Obszary Ochrony (SOO) proponowane do poszerzenia przez Ministra Środowiska (inne) nazwa obszaru tak nie D - Uzasadnienie, opis i cele Projektu D1 - Tło i uzasadnienie - opis stanu istniejącego i uzasadnienie potrzeby realizacji Projektu Strona 4 z 14 Wniosek o dofinansowanie projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Lubelskiego na lata 2007 – 2013 współfinansowany ze środków Unii Europejskiej Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego D2 - Opis przedmiotu Projektu i uzasadnienie przyjętego rozwiązania technicznego D3 - Cele i efekty społeczno - gospodarcze projektu E1 - Doświadczenie wnioskodawcy we wdraŜaniu projektów dofinansowanych z zagranicznych środków pomocowych (projekty zakończone lub realizowane) - od 1999 r. od 1999 r. nie realizowano Ŝadnych projektów ze środków pomocowych od 1999 r. realizowano projekty z zagranicznych środków pomocowych Wymień projekt(y) (nazwa projektu, nr umowy, wartość całkowita) 1 nazwa projektu nr umowy wartość całkowita 2 nazwa projektu nr umowy wartość całkowita 3 nazwa projektu nr umowy wartość całkowita Strona 5 z 14 Wniosek o dofinansowanie projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Lubelskiego na lata 2007 – 2013 współfinansowany ze środków Unii Europejskiej Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego E2 - Komplementarność - powiązanie projektu z innymi projektami realizowanymi/zrealizowanymi na terenie Gminy od 1999 r. TAK NIE nazwa projektu, nr umowy uzasadnienie komplementarności F1 - wskaźniki realizacji celów projektu wartość początkowa wskaźnik produktu miara źródło weryfikacji rok wartość wartość początkowa wskaźnik rezultatu miara źródło weryfikacji rok F2 - SPOSÓB MONITOROWANIA I POMIARU OSIĄGANYCH WSKAśNIKÓW Strona 6 z 14 wartość wartość docelowa rok wartość wartość docelowa rok wartość Wniosek o dofinansowanie projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Lubelskiego na lata 2007 – 2013 współfinansowany ze środków Unii Europejskiej Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego F3 - EFEKTY NIEMIERZALNE Numer stron(y) w studium wykonalności, na której zamieszczono opis efektów niemierzalnych G1 - Zgodność Projektu z Ustawą Prawo Zamówień Publicznych Liczba kontraktów, w ramach których będzie realizowany Projekt: Przedmiot kontraktu Tryb postępowania G2 - harmonogram realizacji projektu nie dotyczy Data Planowany termin wszczęcia postępowania o udzielenie zamówienia publicznego Data Planowany termin rzeczowego rozpoczęcia realizacji Projektu: Data Planowany termin rzeczowego zakończenia realizacji Projektu: Data Planowany termin zakończenia Projektu: H1 - Trwałość celów i sposób zarządzania Projektem H2 - TRWAŁOŚĆ INSTYTUCJONALNA Numer stron(y) w studium wykonalności, na której zamieszczono analizę trwałości instytucjonalnej H3 - TRWAŁOŚĆ FINANSOWA Numer stron(y) w studium wykonalności, na której zamieszczono analizętrwałości finansowej H4 - TRWAŁOŚĆ ORGANIZACYJNA Numer stron(y) w studium wykonalności, na której zamieszczono analizę trwałości organizacyjnej H5 - PROMOCJA PROJEKTU Lista działań promocyjnych uzasadnienie I - WPŁYW PROJEKTU NA REALIZACJĘ POLITYK HORYZONTALNYCH Strona 7 z 14 Wniosek o dofinansowanie projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Lubelskiego na lata 2007 – 2013 współfinansowany ze środków Unii Europejskiej Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego I1 - wpływ projektu na politykę równych szans Negatywny wpływ projektu Neutralny wpływ projektu Pozytywny wpływ projektu uzasadnienie I2 - wpływ projektu na politykę społeczeństwa informacyjnego Negatywny wpływ projektu Neutralny wpływ projektu Pozytywny wpływ projektu uzasadnienie I3 -wpływ projektu na politykę ochrony środowiska Negatywny wpływ projektu Neutralny wpływ projektu Pozytywny wpływ projektu uzasadnienie J - informacja o stopniu przygotowania inwestycji do realizacji TAK NIE przewidywany termin uzyskania przedmiotowego dokumentu/decyzji dokumentacja techniczna prawo dysponowania nieruchomością na cele budowlane pozwolenie na budowę Raport oddziaływania przedsięwzięcia na środowisko naturalne program funkcjonalno-uŜytkowy Specyfikacja zakupowanego sprzętu inne (wyszczególnić jakie) K1 - OBLICZENIE POZIOMU DOFINANSOWANIA Z EFRR DLA PROJEKTU projekt nie generuje dochodu projekt generuje dochód Wysokość zdyskontowanego dochodu generowanego przez projekt Wysokość zdyskontowanego dochodu generowanego przez projekt (w zł) Numer stron(y) w studium wykonalności, na której zamieszczono analizę finansową wraz z obliczeniem zdyskontowanego dochodu generowanego przez projekt Wysokość "luki finansowej" Wysokość "luki finansowej" (w zł) Numer stron(y) w studium wykonalności, na której zamieszczono analizę finansową wraz z obliczeniem poziomu "luki finansowej" Obliczenie wskaźnika B/C wartość wskaźnika B/C Numer stron(y) w studium wykonalności, na której zamieszczono analizę finansową wraz z obliczeniem stosunku korzyści do kosztów Strona 8 z 14 N/D Wniosek o dofinansowanie projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Lubelskiego na lata 2007 – 2013 współfinansowany ze środków Unii Europejskiej Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego K2 - POMOC PUBLICZNA Czy projekt będzie objęty schematem pomocy publicznej TAK NIE Kwota pomocy publicznej uzyskanej na dane przedsięwzięcie zł Schemat pomocy publicznej: Lista K3.1 - Instrument elastyczności Czy w ramach Projektu przewiduje się poniesienie wydatków w zakresie instrumentu elastyczności (cross financing) TAK NIE Nazwa wydatku: Wartość wydatku: uzasadnienie K3.2 - zadania wynikające z zastosowania instrumentu elastyczności (cross financing) Zadanie - nazwa opis Zadanie - nazwa opis K4 -kwalifikowalność VAT kwalifikowalność VAT TAK NIE W przypadku odpowiedzi "NIE" pojawia się następujący tekst Realizując Projekt pt: "pozycja …………. mogę odzyskać poniesiony koszt podatku VAT, którego wysokość Została określona w kategori wydatki niekwalifikowane w punkcie …….. Sekcji ………….. formularza wniosku aplikacyjnego W przypadku odpowiedzi "TAK" pojawia się następujący tekst Realizując Projekt pt: pozycja ........" nie mogę odzyskać w Ŝaden sposób poniesionego kosztu podatku VAT, którego wysokość została określona w kategorii wydatki kwalifikowane w punkcie ..........Sekcji .......... formularza wniosku aplikacyjnego. Jednocześnie "..............." zobowiązuje się do zwrotu zrefundowanej w ramach projektu części poniesionego podatku VAT, jeŜeli zaistnieją przesłanki umoŜliwiające beneficjentowi odzyskanie tego podatku na podstawie (art. 91 ust. 7 ustawy o podatku od towarów i usług z dn. 11 marca 2004). Uzasadnienie: Strona 9 z 14 Wniosek o dofinansowanie projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Lubelskiego na lata 2007 – 2013 współfinansowany ze środków Unii Europejskiej Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego K5 - tabele finansowe K5.1 - VAT jest kwalifikowalny 0,00 0,00 0,00 0,00 Strona 10 z 14 sum kosztów niekw 0 kwota VAT 0 stawka VAT 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 koszty niekwalifikowalne koszt niekwalifikowalny 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 koszt kwalifikowalny kwota brutto 0 kwota VAT stawka VAT kwota netto nazwa zadania koszt całkowity 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 K5.2 - VAT jest niekwalifikowalny koszty kwalifikow alne kwota brutto 0 kwota VAT 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 stawka VAT 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 koszty niekwalifikowalne kwota netto kwota brutto 0 kwota VAT 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 stawka VAT 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 kwota netto kwota brutto 0 koszty kwalifikowalne kwota VAT stawka VAT kwota netto nazwa zadania koszt całkowity 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0 0,00 Wniosek o dofinansowanie projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Lubelskiego na lata 2007 – 2013 współfinansowany ze środków Unii Europejskiej Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego K6 - harmonogram ponoszenia wydatków rok nazwa zadania (pozycja budŜetowa - dział, rozdział, paragraf) 1 kwartał 2 kwartał 3 kwartał 4 kwartał suma 2007 Podsuma rok budŜetowa - dział, rozdział, 0 1 kwartał 0 2 kwartał 0 3 kwartał 0 4 kwartał rok nazwa zadania (pozycja budŜetowa - dział, rozdział, paragraf) 0 1 kwartał 0 2 kwartał 0 3 kwartał 0 4 kwartał rok nazwa zadania (pozycja budŜetowa - dział, rozdział, paragraf) 0 1 kwartał 0 2 kwartał 0 3 kwartał 0 4 kwartał rok nazwa zadania (pozycja budŜetowa - dział, rozdział, paragraf) 0 1 kwartał 0 2 kwartał 0 3 kwartał 0 rok nazwa zadania (pozycja budŜetowa - dział, rozdział, paragraf) 0 1 kwartał 0 2 kwartał 0 3 kwartał 0 4 kwartał rok nazwa zadania (pozycja budŜetowa - dział, rozdział, paragraf) 0 1 kwartał 0 2 kwartał 0 3 kwartał 0 4 kwartał 0 0 0 0 0,00 Strona 11 z 14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 suma 20….. Podsuma 0 suma 20….. Podsuma 0 0 0 0 suma 4 kwartał 20….. Podsuma 0 suma 20….. Podsuma 0 0 0 0 suma 20….. Podsuma 0 suma 20… Podsuma 0 0 0 0 Wniosek o dofinansowanie projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Lubelskiego na lata 2007 – 2013 współfinansowany ze środków Unii Europejskiej Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego K7 - Źródła finansowania wydatków kwalifikowalnych projektu: 2007 zł źródło finansowania EFRR: BudŜet Państwa: BudŜet Województwa BudŜet Powiatu: BudŜet Gminy: WFOŚiGW: PFRON: Środki prywatne: Inne: Suma 20….. % zł 0 20….. % 0 zł 20….. % 0 zł 20….. % zł 0 % 20….. zł % 0 0 L 1.1 - Lista załączników - złoŜenie wniosku TAK 1 2 3 4 5 NIE ND NIE ND Studium wykonalności Kopia zawartej umowy (porozumienia) Ocena wpływu na obszary objęte siecią Natura 2000 - Oświadczenie organu odpowiedzialnego za monitorowanie obszarów sieci Natura 2000 (Wojewoda Lubelski - Wojewódzki Konserwator Przyrody) Umowa z Narodowym Funduszem Zdrowia na świadczenia zbieŜne z przedmiotem projektu (tylko do działania 8.3 RPO) Załączniki dodatkowe (wymienić jakie) L 1.2 - Lista załączników - do podpisania umowy o dofinansowanie projektu TAK 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Pozwolenie na budowę lub zgłoszenie budowy Projekt techniczny lub w przypadku gdy projekt obejmuje dostawy - specyfikacja zakupywanego sprzętu / usług program funkcjonalno-uŜytkowy – w przypadku projektów „zaprojektuj i wybuduj” Dokumenty potwierdzające otrzymanie pomocy publicznej Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane Uchwała organu stanowiącego potwierdzająca zabezpieczenie środków niezbędnych do zrealizowania projektu (lub inne dokumenty w zaleŜności od statusu beneficjenta) Kopia zawartej umowy o prowadzenie rachunku bankowego dla projektu Pełnomocnictwo dla podmiotu podpisującego Umowę w imieniu Beneficjenta Raport oddziaływania na środowisko (lup postanowienie o braku konieczności jego sporządzania) Decyzja środowiskowa Dokument poświadczający reprezentację beneficjenta – podmioty inne niŜ JST – wyciąg z Krajowego Rejestru Sądowego (nie starszy niŜ 3 miesiące) Harmonogram rzeczowo-finansowy realizacji Projektu Załączniki dodatkowe (wymienić jakie) Strona 12 z 14 0,00 Wniosek o dofinansowanie projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Lubelskiego na lata 2007 – 2013 współfinansowany ze środków Unii Europejskiej Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego L2 - oświadczenia wnioskodawcy Oświadczam, iŜ zakres rzeczowy niniejszego Projektu nie został objęty dofinansowaniem z innych Działań Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego 2007-2013. W przypadku otrzymania takiegio dofinansowania zobowiązuję się do wycofania z listy rezerwowej ............ (przyjmuję do wiadomości, Ŝe projekt zostanie automatycznie usunięty przez IZ z listy rezerwowej .................) Oświadczam, iŜ zakres rzeczowy niniejszego Projektu nie został objęty dofinansowaniem z innych Programów Operacyjnych w ramach Narodowych Strategicznych Ram Odniesienia na lata 2007 - 2015. Oświadczam, Ŝe Wnioskodawca nie zalega z uiszczeniem podatków, opłat, składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne albo Ŝe uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłoŜenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu. Oświadczam, Ŝe informacje zawarte w niniejszym wniosku oraz w dołączonych jako załączniki dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. Jestem świadomy(-a) odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. Oświadczam, Ŝe po realizacji niniejszego projektu dofinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Lubelskiego na lata 2007 – 2013 zostaną zachowane cele projektu, zgodnie z art. 57 ust.1 Rozporządzenia RE nr 1083/2006. Oświadczam, Ŝe wobec Wnioskodawcy nie otwarto postępowania likwidacyjnego ani nie ogłoszono upadłości, w tym równieŜ nie oddalono wniosku o ogłoszenie upadłości z powodu braku majątku wystarczającego na zaspokojenie kosztów postępowania upadłościowego. Oświadczam, Ŝe wyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z realizacją niniejszego projektu, zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997r. (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r., Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) oraz na udostępnienie niniejszego wniosku o dofinansowanie instytucjom i podmiotom dokonującym oceny i ewaluacji. Oświadczam, Ŝe jestem świadomy(-a) wszystkich praw i obowiązków spoczywających na wnioskodawcy z tytułu realizacji niniejszego projektu. Oświadczam, Ŝe posiadam środki finansowe na zabezpieczenie wkładu własnego do projektu - kosztów kwalifikowalnych w kwocie określonej w tabeli K 7 wniosku, oraz całości kosztów nikwalifikowalnych (tabela K 5.1 lub K 5.2) Strona 13 z 14 Wniosek o dofinansowanie projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Lubelskiego na lata 2007 – 2013 współfinansowany ze środków Unii Europejskiej Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego L3 - podpisy osób upowaŜnionych Strona 14 z 14