Wniosek o zawarcie umowy Indywidualnej Kontynuacji Grupowego

Wniosek o zawarcie umowy ubezpieczenia
indywidualnej kontynuacji grupowego
ubezpieczenia na życie i dożycie „Życiowy Bonus”
Nr TB7/1/1/2015
Ubezpieczyciel
Nationale-Nederlanden Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A.
ul. Topiel 12
00-342 Warszawa
Ubezpieczony (prosimy o podanie adresu korespondencyjnego)
Nazwisko
Imiona PESEL Data urodzenia Ulica
Nr domu
Nr mieszkania
Miejscowość
Kod pocztowy Nr telefonu
E-mail
Uposażeni
Nazwisko
Imiona PESEL Data urodzenia Adres zameldowania
Udział % Nazwisko
Imiona PESEL Data urodzenia Adres zameldowania
Udział % Nazwisko
Imiona PESEL Data urodzenia Adres zameldowania
21.09.2015
Udział % Strona 1 z 2
Oświadczenia Ubezpieczającego/Ubezpieczonego
• Niniejszym potwierdzam, że wszystkie podane przeze mnie dane są kompletne i zgodne z prawdą. Jednocześnie zobowiązuję się poinformować Nationale‑Nederlanden Towarzystwo Ubezpieczeń na
Życie S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Topiel 12, (dalej: Ubezpieczyciel) o okolicznościach powodujących zmianę informacji zawartych w tym wniosku lub w innych dokumentach przekazanych
Ubezpieczycielowi, jeżeli okoliczności te zaistnieją przed dniem określonym w dokumencie ubezpieczenia, jako dzień rozpoczęcia odpowiedzialności. W przypadku zatajenia lub podania
nieprawdziwych danych Ubezpieczyciel wolny jest od odpowiedzialności zgodnie z odpowiednimi przepisami prawa.
• Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i innych dokumentach przekazanych Ubezpieczycielowi w celu zawarcia i obsługi umowy ubezpieczenia.
W przypadku niezawarcia umowy ubezpieczenia, jej rozwiązania lub wygaśnięcia, zgadzam się również na przetwarzanie moich danych osobowych w celach archiwalnych.
• Oświadczam, że zostałem poinformowany o:
– prawie dostępu do treści moich danych osobowych i ich poprawiania,
– przetwarzaniu moich danych osobowych, związanych z zawarciem umowy ubezpieczenia i objęciem ubezpieczeniem, z wyłączeniem danych wrażliwych (dane o stanie zdrowia i nałogach
w celach marketingu bezpośredniego produktów i usług Ubezpieczyciela na podstawie art. 23 ust.1 pkt 5 ustawy o ochronie danych osobowych). Zostałem poinformowany o możliwości
wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania moich danych osobowych w celach marketingowych oraz o możliwości wniesienia żądania zaprzestania przetwarzania danych osobowych w celach
marketingowych ze względu na szczególną sytuację,
– o tym, że obowiązek podania tych danych wynika z art. 815 Kodeksu cywilnego, ze względu na złożenie przeze mnie wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia.
• Stwierdzam, że wyznaczeni przeze mnie Uposażeni są uprawnieni do otrzymania świadczenia z tytułu mojej śmierci.
• Wyrażam zgodę na występowanie Ubezpieczyciela do podmiotów wykonujących działalność leczniczą, w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, które udzielały świadczeń zdrowotnych
ubezpieczonemu lub osobie, na rachunek której ma zostać zawarta umowa ubezpieczenia, informacje o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacją podanych przez
tę osobę danych o jej stanie zdrowia, ustaleniem prawa tej osoby do świadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokością tego świadczenia, a także informacje o przyczynie śmierci
ubezpieczonego, z wyłączeniem wyników badań genetycznych.
• Oświadczam, że otrzymałem i zapoznałem się z treścią Ogólnych Warunków Indywidualnej Kontynuacji Grupowego Ubezpieczenia na Życie i Dożycie „Życiowy Bonus” nr TB7/1/1/2015.
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych w celach marketingowych
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Nationale-Nederlanden Usługi Finansowe S.A. („Nationale-Nederlanden UF”) moich danych osobowych w następującym zakresie: imię, nazwisko, adres
zamieszkania, e-mail, numery telefonów w celach marketingowych.
Ubezpieczony: n TAK
n NIE Wyrażam zgodę na przekazywanie na wskazany adres e-mail materiałów reklamowych przez Nationale-Nederlanden UF.
Ubezpieczony: n TAK
n NIE Administratorem danych osobowych jest Nationale-Nederlanden UF z siedzibą w Warszawie przy ul. Topiel 12, 00-342. Przekazane przez Panią/Pana dane będą przetwarzane w celu przedłożenia Pani/
Panu oferty z pakietu usług oferowanych za pośrednictwem Nationale-Nederlanden UF.
Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści danych osobowych i prawo ich poprawiania. Dane podane zostały dobrowolnie.
Ubezpieczony
Podpis
Data
Powyższy formularz prosimy przesłać listem poleconym na adres
21.09.2015
Nationale‑Nederlanden Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A., ul. Topiel 12, 00-342 Warszawa.
Nationale-Nederlanden Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A.; ul. Topiel 12, 00-342 Warszawa; tel. +48 (22) 522 00 00, fax +48 (22) 522 11 11, www.nn.pl
Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy; XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego KRS 25443;
NIP: 527-10-02-574, Kapitał zakładowy – 41 000 000 zł, wpłacony w całości
Strona 2 z 2