Nowatorska metoda wypełniania kanałów – technika

6
Praktyka
ENDO TRIBUNE
Polish Edition
Nowatorska metoda wypełniania kanałów –
technika dopasowanego pojedynczego ćwieka
gutaperkowego z określonym stopniem rozbieżności
Mohammed A. Alshehri,
Arabia Saudyjska
Leczenie endodontyczne składa się
z trójwymiarowego wypełnienia
systemu kanałowego gutaperką
i uszczelniaczem, którego celem jest
uzyskanie maksymalnej ilości trwałego rdzenia przy minimalnej ilości
uszczelniacza.
Ryc. 1
im systemu ćwieków gutaperkowych
o takim samym stopniu rozbieżności
ułatwia korzystanie z techniki wypełniania metodą pojedynczego ćwieka i jest
zalecane przy wypełnianiu zakrzywionych kanałów korzeniowych. Celem
niniejszej pracy jest opisanie metody
wypełniania kanałów przy pomocy
pojedynczego ćwieka gutaperkowego
o odpowiednim stopniu rozbieżności.
Ryc. 2
Zanim zostanie to osiągnięte, kanał korzeniowy musi być opracowany
chemomechanicznie, a w celu eradykacji mikroorganizmów z systemu
kanałowego i ułatwienia wypełnienia
kanału korzeniowego należy uzyskać
odpowiedni kształt i rozmiar.
Technika wypełniania pojedynczym ćwiekiem została wprowadzona
w latach 60. ubiegłego stulecia wraz
z rozwojem standaryzacji ISO dla instrumentów endodontycznych i ćwieków do wypełniania. Po opracowaniu
kanału do przewężenia fizjologicznego
i stworzeniu apical stop na końcu
kanału, wybierany był ćwiek gutaperkowy, który klinował się w części
wierzchołkowej kanału w stopniu dopasowania odpowiadającym inlayowi.
W technice pojedynczego ćwieka kanał
wypełniany jest jednym ćwiekiem w
temperaturze pokojowej z warstwą wypełniacza, której grubość zależy od dopasowania ćwieka do kształtu kanału.
Wprowadzenie narzędzi rotacyjnych NiTi spowodowało, że uzyskanie
przewidywalnego, centralnego opracowania kanałów zakrzywionych stało
się bardziej realne niż kiedykolwiek
i w wielu przypadkach umożliwia dokładne dopasowanie ćwieka w części
wierzchołkowej. Opracowanie kanału
przy pomocy określonego systemu pilników NiTi i wypełnienie kanału niestandardowymi ćwiekami może spowodować, że uzyskany kształt nie będzie dokładnie odpowiadał kształtowi
ćwieka. Będzie to skutkowało nadmierną ilością uszczelniacza lub pustymi przestrzeniami na wewnętrznych powierzchniach ścianek kanału.
W celu uzyskania trójwymiarowej obturacji kanału korzeniowego na jego
całej długości, ćwieki do wypełniania
kanałów są obecnie produkowane tak,
aby miały dopasowany rozmiar i stopień rozbieżności do kształtu kanału
opracowanego narzędziami rotacyjnymi. W tym wypadku kanał może być
wypełniony bez konieczności stosowania ćwieków dodatkowych czy też
kondensacji bocznej. Producenci ćwieków o dopasowanym stopniu rozbieżności uważają, że mogą one efektywnie
odwzorować kanały o określonym
kształcie – tak, aby ćwieki odpowiadały kształtowi kanału uzyskanemu po
opracowaniu instrumentem o takim samym stopniu rozbieżności. Stosowanie pilników NiTi i odpowiadającego
Ryc. 3
Opis techniki
Po wprowadzeniu do kanału pilnika o rozmiarze 10 osiągnięto dostęp
do systemu kanałowego. Pełna długość robocza została ustalona przez
odjęcie 1mm od rzeczywistej długości
kanału. Po zastosowaniu narzędzi
ręcznych i uzyskaniu toru wprowadzania, kanał został opracowany systemem rotacyjnych narzędzi NiTi zgodnie z instrukcją producenta. Podczas
opracowywania kanału i pomiędzy
zastosowaniem każdego z pilników
kanał płukany był 2% roztworem podchlorynu sodu. Po zakończeniu instrumentacji przeprowadzono ostateczne
płukanie 17% EDTA i kanał został
osuszony papierowymi sączkami.
Następnie dobrano pojedynczy
ćwiek gutaperkowy, który dopasowano do stopnia rozbieżności i rozmiaru pilnika rotacyjnego używanego
jako ostatni w kanale oraz dopasowano
do ustalonej długości roboczej z uzyskaniem zaklinowania (tug-back).
Ręcznie zmieszano i wprowadzono
do kanału przy pomocy igły lentulo
uszczelniaczAH Plus Root Canal Sealer
(DENTSPLY DeTrey). Dopasowany
ćwiek został następnie pokryty dodatkowym uszczelniaczem na odpowiednią długość. Do odcięcia ćwieka 3 mm
od ujścia zastosowano nagrzany instrument, a następnie skondensowano materiał pionowo przy pomocy pluggera.
Dyskusja
Stwierdzono, że szczelne wypełnienie kanału korzeniowego oryginalną techniką pojedynczego ćwieka
wykonywane z zastosowaniem konwencjonalnych uszczelniaczy było
mniej skuteczne niż po zastosowaniu
techniki termoplastycznej kondesacji
pionowej. Opracowano wiele technik
wypełniania kanałów, aby uniknąć
niedogodności związanych z techniką
pojedynczego ćwieka. Jedną z nich jest
technika kondensacji pionowej rozgrzanej gutaperki. Podstawową wadą
krytykowaną w tej technice jest to, że
otwór wierzchołkowy kanału ma
uszczelnić tyko pojedynczy, nieskondensowany ćwiek obecny w części
wierzchołkowej. W technice wypełniania ciągłej fali, w odróżnieniu od techniki kondensacji bocznej, rekomendowane jest wprowadzenie pluggera
3-5 mm krócej w stosunku do długości
roboczej. W doniesieniach metoda kon-
densacji bocznej pozwalała na uzyskanie korzystniejszego rezultatu wypełnienia systemu kanałowego niż technika wypełniania pojedynczym ćwiekiem. Jednakże w przytaczanych
badaniach kanały były wypełniane
standardowymi ćwiekami gutaperkowymi o stopniu rozbieżności 0,02,
zwykle z zastosowaniem uszczelniaczy
opartych na tlenku cynku z eugenolem.
Ryc. 4
Ponieważ używane były duże ilości
tego rozpuszczalnego uszczelniacza,
jego resorpcja mogła mieć negatywny
wpływ na ostateczny wynik leczenia.
Schäfer i wsp. porównali rozpuszczalność w wodzie i w sztucznej ślinie
uszczelniaczy na bazie żywicy, silikonu, wodorotlenku wapnia, tlenku
cynku z eugenolem oraz szkło-jonomeru i stwierdzili, że oparty na żywicy
preparatAH Plus utracił najmniej masy
ze wszystkich uszczelniaczy badanych
we wszystkich płynach. Pommel i wsp.
porównali metody wypełniania pojedynczym ćwiekiem, kondensacji bocznej, kondensacji pionowej, Thermafil,
system B z zastosowaniem uszczelniaczy na bazie tlenku cynku z eugenolem
i stwierdzili, że zastosowanie techniki
pojedynczego ćwieka powoduje największy mikroprzeciek. Z drugiej
strony, Wu i wsp. wykonali roczne pomiary mikroprzecieku w kanałach wypełnionych pojedynczym ćwiekiem
z zastosowaniem uszczelniacza na bazie silikonu i w podsumowaniu stwierdzili, że metoda pojedynczego ćwieka
pozwoliła na zatrzymanie przepływu
płynu przez rok.
Preparacja kanału korzeniowego
przy pomocy rotacyjnych narzędzi
NiTi i przy zastosowaniu uszczelniacza
oraz dopasowanego ćwieka o odpowiednim stopniu rozbieżności może
zapewnić trójwymiarowe wypełnienie
kanału na całej jego długości bez potrzeby dodawania dodatkowych ćwieków i poświęcania czasu na kondensację boczną. Badania laboratoryjne
sugerują, że przy zastosowaniu metody pojedynczego ćwieka z dobranym
stopniem rozbieżności w porównaniu
z kondensacją boczną, porównywalne
obszary kanału mogą być wypełnione
przez gutaperkę na przekroju poprzecznym i ten zabieg może być przeprowadzony w istotnie krótszym czasie.
Hembrough i wsp. porównali jakość
wypełnienia kanału korzeniowego i
efektywność kondensacji bocznej przy
użyciu ćwieków z różnym stopniem
rozbieżności po opracowaniu jednokorzeniowych zębów z prostymi kanałami przy pomocy pilników ProFile,
stopień rozbieżności 0,06. Stwierdzili
oni, że ćwieki gutaperkowe o stopniu
rozbieżności 0,06 były bardziej efektywne niż ćwieki o stopniu rozbieżności 0,02 z punktu widzenia ilości ćwieków dodatkowych, których należało
użyć, podczas gdy jakość wypełnienia
(mierzona jako liniowa ilości wypełniacza znajdującego się pomiędzy gutaperką i ścianą kanału) nie różniła się
istotnie w żadnej z metod. Chociaż badanie dotyczyło kondensacji bocznej
gutaperki, autorzy byli w stanie wprowadzić przeciętnie tylko 1 ćwiek dodatkowy w grupie z ćwiekami o stopniu
rozbieżności 0,06, przez co określić
Ryc. 5
można technikę wypełniania pojedynczym ćwiekiem o określonym stopniu
rozbieżności jako efektywną. Bal i wsp.
porównali skuteczność szczelnego wypełniania kanałów korzeniowych opracowanych narzędziami rotacyjnymi
NiTi o stopniu robieżności 0,06 i wypełnionych gutaperkowym ćwiekiem
głównym o stopniu rozbieżność 0,06
lub 0,02 metodą kondensacji bocznej
i nie znaleźli różnic. Zmener i wsp.
opracowali kanały korzeniowe przy
pomocy systemu narzędzi rotacyjnych
i wypełniali je techniką pojedynczego
ćwieka oraz metodą kondensacji bocznej. Stwierdzili, że różnica pomiędzy
metodą pojedynczego ćwieka i kondensacją boczną nie była istotna, gdy
zastosowano uszczelniacz na bazie metakrylanu. De-Deus i wsp. badali skuteczność uszczelniania po zastosowaniu 4 uszczelniaczy (Pulp Canal Sealer,
Sealapex; obydwa SybronEndo; EndoREZ, Ultradent; AH Plus) przy 2 różnych grubościach warstw. W grupach
cienkowarstwowych uszczelniacze
prezentowały podobne wyniki. W grupach grubowarstwowych najlepiej
wypadł AH Plus. Większa grubość
uszczelniacza wpływa zatem negatywnie na skuteczność uszczelnienia kanału z wyjątkiem zębów wypełnianych
AH Plus. Wu i wsp. porównali dystrybucję uszczelniacza w kanałach korzeniowych wypełnionych metodą pojedynczego ćwieka i metodą kondensacji
pionowej z zastosowaniem cementu
na bazie żywic epoksydowych. Stwierdzili istotnie wyższy procent kanałów
pokrytych uszczelniaczem w grupie
z pojedynczym ćwiekiem i lepsze rozprowadzenie uszczelniacza.
Należy jednak zaznaczyć, że w
technice pojedynczego ćwieka stosowany jest ćwiek główny o większym
stopniu rozbieżności niż wskazywałaby na to geometria ostatnio używanego narzędzia NiTi. Do stosowania
techniki dopasowanych pojedynczych
ćwieków o określonym stopniu rozbieżności może również przekonywać
stosowanie współczesnych systemów
uszczelniaczy kanałów korzeniowych,
które – jak się uważa – są w stanie stworzyć spoiwo pomiędzy uszczelniaczem a gutaperką i ulegają połączeniu
poprzez modyfikację uszczelniacza
lub materiału wypełniającego kanał.
Dobrze wiadomo, że w celu
uszczelnienia całego systemu kana-
łowego największe obszary powinny
zostać wypełnione ćwiekami gutaperkowymi, a uszczelniacz wykorzystywany jest tylko jako dodatkowy środek
do uzyskania lepszej adhezji pomiędzy
ścianami kanału i ćwiekami. Ponadto
uszczelniacz jest w stanie wypełnić
nieregularności w kanale, do których
nie dociera gutaperka.
Technika pojedynczego ćwieka
o określonym stopniu rozbieżności
ma wiele zalet:
• bezpieczne wypływanie nadmiarów
cementu w kierunku koronowym
i minimalne w stronę wierzchołka,
• równomierna ilość gutaperki z mniejszą ilością uszczelniacza na ściankach kanału oraz w samym materiale
wypełniającym,
• większy procent kanałów pokrytych
uszczelniaczem oraz lepsze rozprowadzenie uszczelniacza,
• istotnie krótszy czas zabiegu,
• łatwość opanowania techniki,
• eliminacja nacisku skierowanego
bocznie podczas wypełniania, który
może skutkować przepchnięciem
materiału i złamaniem korzenia,
• lepsza jakość wypełnienia w porównaniu z innymi metodami,
• brak potencjalnego ryzyka uszkodzenia tkanek z powodu zwiększenia
temperatury powierzchni korzenia,
• brak możliwości skurczu materiału
wypełniającego,
• niższa cena.
Ocena in vitro, przy pomocy metody filtracji płynu, metody wypełniania pojedynczym ćwiekiem o określonym stopniu rozbieżności przedstawia
rezultaty podobne do tych, jakie zostały uzyskane przy metodzie kondensacji bocznej oraz Thermafilu.
Podsumowanie
Technika pojedynczych, dopasowanych ćwieków o określonym stopniu rozbieżności do wypełniania kanałów na zimno polega na wykorzystaniu
oryginalnego kształtu kanału i możliwości uzyskania preparacji w kształcie
lejka. Kanał o wąskiej średnicy będzie
odpowiedni dla tej techniki. Kanały
o kształcie owalnym i o większej
średnicy będą wymagały dodatkowej
preparacji aby mogły być efektywnie
wypełnione tą metodą. Aby ocenić
skuteczność uszczelniania techniki
pojedynczego ćwieka o dopasowanym stopniu rozbieżności, konieczne
są dalsze badania w celu ustalenia, czy
uszczelnienie wierzchołka kanału jest
możliwe do zaakceptowania. ET
Piśmiennictwo dostępne u wydawcy.
ET Autor
Dr Mohammed A.
Alshehri jest konsultantem w dziedzinie stomatologii zachowawczej
i implantologii w
Riyadh Military
Hospital, w Zakładzie Stomatologii, King Saud
University, College of Dentistry,
Department of Restorative Dental
Sciences
P.O. Box 225763
Riyadh 11324, Saudi Arabia
E-mail: [email protected]