Wniosek o skierowanie do szkoły specjalnej publicznej
Transkrypt
Wniosek o skierowanie do szkoły specjalnej publicznej
______________________________ ______________________ imiona, nazwiska rodziców (opiekunów prawnych) miejscowość, data _________________________________ _________________________________ adres zamieszkania, kod pocztowy, nr telefonu Starosta Policki WNIOSEK Proszę o skierowanie ___________________________________________________________ imię i nazwisko dziecka urodzone/j/go _______________________________________________________________________ data i miejsce urodzenia do szkoły __________________________________________________________________________ nazwa szkoły, klasa *w Specjalnym Ośrodku Szkolno-Wychowawczym/ Młodzieżowym Ośrodku Socjoterapii Nr ______ w ___________________________________ zgodnie z orzeczeniem ________________________________________________________________ nazwa poradni psychologiczno-pedagogicznej, miejscowość numer _____________________________________ z dnia ____________________________ **Proszę również o przyznanie miejsca w grupach wychowawczych (nie dotyczy dzieci mieszkających na terenie Gminy Police). Jednocześnie zobowiązuję się do uiszczenia miesięcznych opłat za wyżywienie, z którego będzie korzystało dziecko w Ośrodku.- Do wniosku dołączam: 1. Orzeczenie Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej lub innej poradni specjalistycznej 2. Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności 3. Odpis aktu urodzenia 4. Potwierdzenie zameldowania i numer PESEL 5. Dokumenty szkolne 6. Dokumenty medyczne – karta szczepień, karta zdrowia *7. Adres i nazwę Kasy Chorych *8. Informacje o dochodach osób wspólnie zamieszkujących z dzieckiem ____________________________ podpis rodzica (prawnego opiekuna) *niepotrzebne skreślić ** dotyczy osób ubiegających się o miejsce w grupach wychowawczych • • • • • • Dane osobowe rodzica/opiekuna prawnego i dziecka zbierane są w celu wydania skierowania do szkoły specjalnej. Administratorem danych osobowych jest Starostwo Powiatowe w Policach przy ul. Tanowskej 8, 72-010 Police reprezentowane przez Starostę Polickiego. Rodzic/opiekun prawny ubiegający się o przyjecie dziecka do szkoły specjalnej, zobowiązany jest do podania swoich danych osobowych i dziecka (rozdział 2a ustawy o systemie oświaty z 18 stycznia 2014 r.- Dz. U. z 2015 r. poz. 2156 z późn. zm.). Rodzic/opiekun prawny ma prawo do wglądu w swoje dane osobowe i dziecka oraz ich poprawiania. Rodzic/opiekun prawny wyraża zgodę na przekazywanie danych osobowych do właściwych organów prowadzących szkoły specjalne i do szkół specjalnych wskazanych we wniosku. Dane osobowe chronione są zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135 z późn. zm.). ____________________________ podpis rodzica (prawnego opiekuna