Wniosek o skierowanie do szkoły specjalnej publicznej

______________________________
______________________
imiona, nazwiska rodziców (opiekunów prawnych)
miejscowość, data
_________________________________
_________________________________
adres zamieszkania, kod pocztowy, nr telefonu
Starosta Policki
WNIOSEK
Proszę o skierowanie ___________________________________________________________
imię i nazwisko dziecka
urodzone/j/go _______________________________________________________________________
data i miejsce urodzenia
do szkoły __________________________________________________________________________
nazwa szkoły, klasa
*w Specjalnym Ośrodku Szkolno-Wychowawczym/ Młodzieżowym Ośrodku Socjoterapii Nr ______
w ___________________________________
zgodnie z orzeczeniem ________________________________________________________________
nazwa poradni psychologiczno-pedagogicznej, miejscowość
numer _____________________________________ z dnia
____________________________
**Proszę również o przyznanie miejsca w grupach wychowawczych (nie dotyczy dzieci mieszkających na
terenie Gminy Police).
Jednocześnie
zobowiązuję
się
do
uiszczenia
miesięcznych
opłat
za
wyżywienie,
z
którego
będzie korzystało dziecko w Ośrodku.-
Do wniosku dołączam:
1. Orzeczenie Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej
lub innej poradni specjalistycznej
2. Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności
3. Odpis aktu urodzenia
4. Potwierdzenie zameldowania i numer PESEL
5. Dokumenty szkolne
6. Dokumenty medyczne – karta szczepień, karta zdrowia
*7. Adres i nazwę Kasy Chorych
*8. Informacje o dochodach osób wspólnie zamieszkujących z dzieckiem
____________________________
podpis rodzica (prawnego opiekuna)
*niepotrzebne skreślić
** dotyczy osób ubiegających się o miejsce w grupach wychowawczych
•
•
•
•
•
•
Dane osobowe rodzica/opiekuna prawnego i dziecka zbierane są w celu wydania skierowania do szkoły specjalnej.
Administratorem danych osobowych jest Starostwo Powiatowe w Policach przy ul. Tanowskej 8, 72-010 Police reprezentowane przez Starostę
Polickiego.
Rodzic/opiekun prawny ubiegający się o przyjecie dziecka do szkoły specjalnej, zobowiązany jest do podania swoich danych osobowych
i dziecka (rozdział 2a ustawy o systemie oświaty z 18 stycznia 2014 r.- Dz. U. z 2015 r. poz. 2156 z późn. zm.).
Rodzic/opiekun prawny ma prawo do wglądu w swoje dane osobowe i dziecka oraz ich poprawiania.
Rodzic/opiekun prawny wyraża zgodę na przekazywanie danych osobowych do właściwych organów prowadzących szkoły specjalne i do
szkół specjalnych wskazanych we wniosku.
Dane osobowe chronione są zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz.
2135 z późn. zm.).
____________________________
podpis rodzica (prawnego opiekuna