Kraków, dnia …………….. Do Komisji Socjalnej ZFŚS Centrum

………………………………………..
Kraków, dnia ……………..
(Imię i nazwisko uprawnionego)
……………………………………………………...
(Adres zamieszkania)
Do Komisji Socjalnej ZFŚS
Centrum Autyzmu i Całościowych
Zaburzeń Rozwojowych w Krakowie
WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA
Z ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH
Zwracam się z uprzejmą prośbą o przyznanie następującego świadczenia:







Dofinansowania wypoczynku dziecka
Dofinansowania wypoczynku pracownika
Dofinansowania działalności kulturalno – oświatowej
Pomocy rzeczowej
Pomocy finansowej
Zapomogi losowej
Inne …………………………………………………………………..
Krótkie uzasadnienie wniosku:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Do wniosku dołączam:
1. …………………………………………………….
2. …………………………………………………….
3. ……………………………………………………..
Niniejszym oświadczam, że łączne dochody brutto (z okresu ostatniego miesiąca
poprzedzającego złożenie wniosku) wszystkich członków mojej rodziny oraz osób wspólnie
zamieszkujących i prowadzących wspólne gospodarstwo domowe wyniosły …………… zł.,
co stanowi ……………….. zł. na jedną osobę.
Prawdziwość wyżej przedstawionych danych potwierdzam własnym podpisem, świadoma/my
odpowiedzialności regulaminowej.
……………………………………………
(Podpis składającego wniosek)
Adnotacje (wnioski Komisji:
……………………………………………………............
……………………………………………………………
……………………………………………………………
…………………………………………………………….
Kraków, dnia………………………………..20…………r.
Akceptacja Dyrektora:
………………………………………………….
………………………………………………….
……………………………………………….....
(data, pieczęć imienna, podpis)