PDF do pobrania

Agencja Oceny Technologii Medycznych
Rada Konsultacyjna
Stanowisko nr 3/2/18/2009 z dnia 21 września 2009 r.
w sprawie finansowania ze środków publicznych
chlorowodorku trazodonu o przedłużonym uwalnianiu
(Trittico CR®) w leczeniu depresji
Rekomendacja
Rada Konsultacyjnaa rekomenduje finansowanie ze środków publicznych chlorowodorku trazodonu
o przedłużonym uwalnianiu (Trittico CR®) w leczeniu depresji, w ramach wykazu leków
refundowanych w chorobach przewlekłych – choroby psychiczne i upośledzenia umysłowe, z 30%
odpłatnością i ceną ustaloną na poziomie najtańszego leku w grupie inhibitorów wychwytu
zwrotnego serotoniny (SSRI).
Uzasadnienie rekomendacji
Trazodon o przedłużonym uwalnianiu (CR) wykazuje porównywalną skuteczność ze zwykłym
trazodonem w leczeniu depresji i akceptowalny profil bezpieczeństwa. Wykazano wyższą
skutecznością trazodonu i trazodonu CR wobec placebo oraz brak istotnych różnic pod względem
skuteczności z innymi analizowanymi lekami przeciwdepresyjnymi, w tym inhibitorami wychwytu
zwrotnego serotoniny (SSRI). Zgodnie ze stanowiskiem ekspertów, trazodon CR stanowiłby cenne
uzupełnienie grupy leków przeciwdepresyjnych. Lek ten powinien więc być dostępny na takich
samych zasadach, jak inne leki grupy SSRI.
Tryb przygotowania rekomendacji
Ocena omawianej technologii przeprowadzona została przez AOTM na zlecenie Ministra Zdrowia
(MZ-PLE-460-7686-19/MA/09 otrzymane w dniu 28 maja 2009r.), na podstawie wniosku o wpisanie
na wykazy leków refundowanych preparatu Trittico CR.
Problem zdrowotny
Depresja jest stanem chorobowym objawiającym się długotrwałym obniżeniem nastroju,
zniechęceniem, brakiem energii życiowej, utratą zainteresowań, przygnębieniem, smutkiem, apatią, a
w ciężkich stanach również pojawieniem się myśli samobójczych. Ponadto stwierdza się obecność
objawów przedmiotowych, jak spowolnienie psychoruchowe, niekiedy podniecenie, wycofanie się z
kontaktów z innymi oraz objawy bezsenność i utratę łaknienia. Można ją podzielić na epizod
depresyjny (F.32 w klasyfikacji ICD – 10) oraz zaburzenia depresyjne nawracające (F.33 w klasyfikacji
ICD – 10). 1,2
Zaburzenia afektywne należą do najczęściej występujących chorób psychicznych i występują u około
10% populacji. Na różne postacie depresji, jak się szacuje, choruje około 5% ludzi. Kobiety chorują na
depresję dwukrotnie częściej niż mężczyźni. Częstość występowania wzrasta z wiekiem. 1
Występowanie depresji w Polsce ocenia się na 1 – 2 % populacji, t.j. ok. 500 tys. chorych, z czego
leczy się farmakologicznie ok. 300 tys. Szacunkowa liczba zachorowań wynosi ok. 30 tys. osób
rocznie. 3,4
a
Rada Konsultacyjna działa na podstawie Ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej
finansowanych ze środków publicznych, późn. zm. (Dz.U. 2004 Nr 210 poz. 2135) oraz w trybie określonym w Ustawie z dnia
25 czerwca 2009 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz
ustawy o cenach (Dz.U. 2009 nr 118 poz. 989).
Agencja Oceny Technologii Medycznych
Al. Lotników 22, 02-668 Warszawa tel. +48 22 56 67 200 fax +48 22 56 67 202
e-mail: [email protected]
www.aotm.gov.pl
Stanowisko Rady Konsultacyjnej AOTM nr 3/2/18/2009z dnia 21 września 2009 r.
Prawidłowo prowadzone leczenie farmakologiczne może prowadzić do całkowitej remisji objawów
epizodu depresji lub do długotrwałej remisji, dobrego funkcjonowania psychospołecznego i
zapobiegać przedwczesnemu zgonowi z powodu powikłań somatycznych i prób samobójczych, które
dotyczą ok. 15-20% chorych z depresją. 4
Leczenie depresji polega m. in. na indywidualnym doborze leku i umożliwia większości pacjentów
powrót do normalnego funkcjonowania. Dostępność leków przeciwdepresyjnych o różnych
mechanizmach działania umożliwia uzyskanie dobrego wyniku leczenia u większej liczby pacjentów. 3
Obecna standardowa terapia
W przypadku łagodnego epizodu depresyjnego stosowana jest psychoterapia. 6,7
Obecnie w Polsce leczenie przeciwdepresyjne polega na podawaniu leków selektywnie hamujących
zwrotny wychwyt serotoniny (SSRI), leków hamujących wychwyt serotoniny i noradrenaliny (SNRI)
oraz leków będących nieselektywnymi inhibitorami wychwytu zwrotnego monoamin (TLPD). 6,7
W wytycznych postępowania klinicznego w profilaktyce depresji okresowo nawracającej, jako
możliwości terapeutyczne wskazuje się TLPD (amitryptylina, imipramina, dezipramina), SSRI
(fluoksetyna, fluwoksamina, sertralina, paroksetyna, citalopram, escitalopram), SNRI (wenlafaksyna,
milnacipram), SDRI (buspiron),mirtazapinę oraz moklobemid. 6,7,8
W leczeniu pierwszorzutowym epizodu depresyjnego zaleca się monoterapię SSRI z uwagi na
porównywalną skuteczność z TLPD i mniejszą liczbę działań niepożądanych. Wenlafaksyna i
mirtazapina są preferowanymi lekami przeciwdepresyjnymi w przypadku leczenia depresji o dużym
nasileniu, bez objawów psychotycznych. Gdy występuje częściowa lub niezadowalająca odpowiedź
na leczenie należy rozważyć dołączenie drugiego leku przeciwdepresyjnego o odmiennym
mechanizmie działania lub innego preparatu (Lit, T4, Olanzapina, Buspiron). 6,7
Proponowana terapia
Trazodon jest inhibitorem wychwytu zwrotnego serotoniny oraz antagonistą receptorów 5-HT2
(SARI), których pobudzenie prowadzi zazwyczaj do bezsenności, lęku, pobudzenia psychoruchowego i
zaburzeń sfery seksualnej. 7, 3, 4
W przeciwieństwie do innych leków psychotropowych, trazodon może być stosowany u pacjentów z
jaskrą i zaburzeniami w oddawaniu moczu. Ponadto nie wywiera on działania pozapiramidowego, nie
nasila przekaźnictwa adrenergicznego, a także jest pozbawiony działania cholinolitycznego, dzięki
czemu nie działa na mięsień sercowy w sposób typowy dla trójpierścieniowych leków
przeciwdepresyjnych. 7
Trazodon stosowany jest u pacjentów dorosłych w zaburzeniach depresyjnych o różnej etiologii, w
tym depresji przebiegającej z lękiem. Działanie terapeutyczne leku ujawnia się po ok. tygodniu
stosowania. 7
Trazodon stosuje się w dawce 75-150mg/dobę (do 100mg u pacjentów wyniszczonych lub w
podeszłym wieku) w jednej dawce wieczorem przed snem. Dawkę można stopniowo zwiększać do
300mg/dobę w dwóch dawkach, a w przypadku hospitalizacji do 600mg/dobę w dawkach
podzielonych. 7
Wniosek o finansowane ze środków publicznych dotyczy tabletek o przedłużonym uwalnianiu 75mg i
150mg. 7
Skuteczność proponowanej terapii
Nie wykazano istotnej statystycznie różnicy skuteczności mierzonej skalą HAM-D (Hamilton
Depression Rating Scale) pomiędzy trazodonem, a trazodonem CR. 8
W większości badań włączonych do analizy trazodon okazał się bardziej skuteczny niż placebo, w
odniesieniu do zmniejszenia nasilenia depresji w skali HAM-D, odsetka pacjentów z odpowiedzią na
leczenie oraz poprawy wyniku w skali CGI (Clinical Global Impression). 8
Trazodon wykazuje podobną skuteczność jak leki przeciwdepresyjne o innym mechanizmie działania.
Niewielkie różnice odnotowywane w poszczególnych badaniach wydają się być raczej
2
Stanowisko Rady Konsultacyjnej AOTM nr 3/2/18/2009z dnia 21 września 2009 r.
odzwierciedleniem indywidualnych różnic w odpowiedzi na określony lek, niż faktycznych różnic w
jego aktywności w dużych populacjach chorych. 8
W opinii ekspertów trazodon mógłby być cennym uzupełnieniem stosowanych obecnie leków
przeciwdepresyjnych. 3,4
Bezpieczeństwo terapii
Trazodon charakteryzuje się dość dobrym profilem bezpieczeństwa. W porównaniu do placebo
powoduje wzrost ryzyka wycofania się pacjenta z badania z powodu działań niepożądanych. W
porównaniu do wenlafaksyny, w grupie leczonej trazodonem wykazano wyższe ryzyko wystąpienia
działań niepożądanych. Nie wykazano istotnych statystycznie różnic w bezpieczeństwie stosowania,
mierzonym utratą pacjentów z badania z powodu działań niepożądanych pomiędzy grupami
otrzymującymi trazodon SSRI, leki selektywnie hamujące zwrotny wychwyt noradrenaliny, TLPD lub
wenlafaksynę. Nie stwierdzono także znamiennych statystycznie różnic pomiędzy trazodonem a TLPD
i czteropierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi w odniesieniu do ryzyka popełnienia
samobójstwa oraz odsetka zgonów. 8
Koszty terapii i wpływ na budżet płatnika
Analiza ekonomiczna Wnioskodawcy ma ograniczoną wiarygodność. Została ona opracowana jako
analiza minimalizacji kosztów stosowania trazodonu CR z założeniem 50% odpłatności pacjenta, dla
jednodniowego horyzontu czasowego. W analizie nie przedstawiono całkowitych kosztów stosowania
trazodonu CR, a jedynie koszt leku w przeliczeniu na dopuszczalną dawkę dzienną (DDD). W
perspektywie płatnika publicznego koszt terapii trazodonem CR jest niższy niż terapii tianeptyną,
porównywalny z kosztem terapii wenlafaksyną oraz mianseryną oraz wyższy od pozostałych
analizowanych leków przeciwdepresyjnych. W poszerzonej perspektywie płatnika (NFZ + pacjent)
terapia trazodonem jest tańsza od terapii wenlafaksyną, tianeptyną, mianseryną, moklobemidem
oraz lekami z grupy TLPD i SSRI. 8
Przedstawiona przez Wnioskodawcę analiza wpływu na budżet zakłada 50% refundację Trittico CR
oraz przejęcie w kolejnych dwóch latach 30% i 50% rynku leków zawierających tianeptynę i
wenlafaksynę, również refundowanych na poziomie 50%. Zakłada ponadto koszt DDD dla obu dawek
Trittico CR na poziomie xxx zł, który jest niższy niż średnia cena DDD leków przeciwdepresyjnych
refundowanych w 50% ze środków publicznych, t.j. 3,01 zł. Na podstawie niniejszej analizy można
przypuszczać, iż finansowanie ze środków publicznych preparatu Trittico CR w leczeniu depresji, w
założony przez wnioskodawcę sposób, wymagałoby dodatkowych nakładów finansowych płatnika
publicznego na poziomie od 2,8 do 3,7 mln zł w okresie dwuletnim. 8
Biorąc pod uwagę dużą liczbę osób wymagających leczenia depresji, przydatność trazodonu w
leczeniu tej choroby oraz brak danych wskazujących na lepszą efektywność kliniczną tego leku w
porównaniu do leków obecnie stosowanych w leczeniu depresji, Rada zajęła stanowisko jak na
wstępie.
Piśmiennictwo:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Pankiewicz O., Kwaskowski A., Jagodzińska K., Ryś P., Przegląd systematyczny. Porównanie trazodonu oraz trazodonu
CR z pozostałymi opcjami terapeutycznymi stosowanymi w leczeniu depresji w Polsce. Kraków 2008
www.portalmed.pl
Opinia prof. dr hab. Marka Jaremy, Krajowego Konsultanta w dziedzinie psychiatrii, z dnia 25 czerwca 2009 r
Opinia prof. dr hab. Janusza Rybakowskiego, Kierownika Kliniki Psychiatrii Dorosłych Katedry Psychiatrii Uniwersytetu
Medycznego w Poznaniu, z dnia 3 sierpnia 2009 r
Rybakowski J., et al., „Standardy leczenia chorób afektywnych”, Farmakoterapia w psychiatrii i neurologii, 2007, 23, 761
Pużyński S., Depresja lekooporna – definicja, ocena i sposoby klasyfikacji. Przegląd aktualnych koncepcji, www.mp.pl,
Październik 2008
Charakterystyka Produktu Leczniczego Trittico CR
Materiały przedstawione przez Wnioskodawcę
3