Hospital for Special Care – Outpatient Services

Szpital specjalistyczny (Hospital for Special Care) – Usługi ambulatoryjne
WAŻNE INFORMACJE I UZGODNIENIA DOTYCZĄCE PRZYJĘCIA DO
SZPITALA
Imię i nazwisko pacjenta: _____________________________ Nr dokumentacji medycznej: ______________
Zgoda na leczenie podstawowe i procedury diagnostyczne: Jako pacjent Szpitala zgadza się Pan(i) – bez konieczności
wystawienia pisemnego upoważnienia – na przeprowadzenie rutynowych badań, prześwietleń RTG, badań
laboratoryjnych oraz innych badań diagnostycznych, a także na świadczenie leczenia ogólnego/stomatologicznego, opieki
pielęgniarskiej oraz innych usług szpitalnych zgodnie z ogólnymi lub szczegółowymi zaleceniami Pana(-i)
lekarzy/stomatologów. Przyjmuje Pan(i) do wiadomości, że w ramach ogólnej zgody na rutynowe procedury medyczne
lub badania, mogą zostać wykonane badania w kierunku ludzkiego wirusa niedoboru odporności (HIV), a w przypadku
gdy nie zechce Pan(i) poddać się takiemu badaniu, musi Pan(i) poinformować swojego lekarza o tej decyzji. Zgadza się
Pan(i) również na wykonanie badań, jakie personel ds. kontroli zakażeń uzna za konieczne w celu zapobiegania lub
kontrolowania rozprzestrzeniania infekcji na terenie Szpitala.
Zgoda na wykonywanie zdjęć: Przyjmuje Pan(i) do wiadomości, że personel Szpitala może wykonywać Panu(-i) zdjęcia
lub nagrywać materiały wideo do celów wewnętrznych, bez Pana(-i) pisemnej zgody, aby ułatwić identyfikację pacjenta
lub diagnozę i leczenie schorzenia. Przed wykonaniem zdjęć lub nagraniem materiałów wideo w innym celu, zostanie
Pan(i) poproszony(-a) o wyrażenie zgody.
Cesja świadczeń i zgoda na dokonanie płatności: Zgadza się Pan(i) na pokrycie wszystkich opłat za usługi świadczone
w Szpitalu specjalistycznym (Hospital for Special Care). Na czas prowadzenia obecnego leczenia, ceduje Pan(i) wszelkie
świadczenia ubezpieczeniowe, do jakich Pan(i) lub osoba ubezpieczona jest uprawniona i zgadza się Pan(i) na
przekazanie płatności Szpitalowi oraz innym lekarzom, grupie lekarzy lub innemu dostawcy usług. Jeśli jest Pan(i)
upoważniony(-a) do świadczeń w ramach Medicare, niniejszym zwraca się Pan(i) o świadczenia oraz wypłatę
pokrywanych przez Medicare świadczeń w Pana(-i) imieniu za usługi wyświadczone przez lub w Szpitalu. Niniejszym
wyznacza Pan(i) Szpital specjalistyczny (Hospital for Special Care) na swojego przedstawiciela, który w Pana(-i) imieniu
będzie zajmował się windykacją należności za opłaty szpitalne. Rozumie Pan(i), że odpowiada za wszelkie opłaty
niepokryte w ramach niniejszej umowy. Jeśli na Pana(-i) koncie powstaną zaległości, opłaci Pan(i) wszystkie koszty
windykacji, w tym opłaty sądowe. Należy zauważyć, że w przypadku gdy odmowa podpisania niniejszego dokumentu
spowoduje, że firma ubezpieczeniowa, organizacja typu Managed Care lub płatnik strony trzeciej, odmówi zapewnienia
ubezpieczenia i/lub dokonania zapłaty na rzecz Szpitala, będzie Pan(i) osobiście odpowiadał(a) za pokrycie całej
niezapłaconej części rachunku.
Przedmioty osobiste: Przyjmuje Pan(i) do wiadomości, że Szpital specjalistyczny (Hospital for Special Care) nie
odpowiada za zagubienie, kradzież lub zniszczenie wartościowych przedmiotów osobistych, takich jak biżuteria, okulary,
aparaty słuchowe, karty kredytowe lub pieniądze w innej postaci, urządzenia elektroniczne (w tym między innymi
telefony komórkowe) oraz inne przedmioty osobiste, które będzie Pan(i) miał(a) przy sobie podczas wizyty.
Karta praw: Niniejszym potwierdza Pan(i) otrzymanie od Szpitala Streszczenia praw i obowiązków pacjenta.
Weterani: Jeśli Pan(i) lub małżonka/małżonek jest weteranem sił zbrojnych USA, proszę określić rodzaj sił zbrojnych i
podać przybliżone lata służby. Proszę podać imię i nazwisko współmałżonki/współmałżonka (jeśli jest weteranem):
_____________________________________________________________________________________________
Pacjenci, którzy sami pokrywają koszty opieki: Na żądanie, pacjenci, którzy opłacą wszystkie lub część rachunków za
pobyt w szpitalu, mogą otrzymać ich kopie. Osoby zainteresowane otrzymaniem takich informacji powinny skontaktować
się z Ginger Betti z biura usług finansowych pod numerem 860-827-4994.
Strona 1 z 3
Informacje o Zasadach zachowania prywatności – potwierdzenie otrzymania: Niniejszym potwierdza Pan(i)
otrzymanie informacji o Zasadach zachowania prywatności obowiązujących w Centrum opieki specjalistycznej (Center of
Special Care), które szczegółowo opisują dopuszczalne sposoby wykorzystania i ujawniania przez Szpital Pana(-i)
chronionych danych zdrowotnych oraz prawa pacjenta dotyczące jego chronionych danych zdrowotnych.
Potwierdzam otrzymanie informacji o Zasadach zachowania prywatności.
Podpis pacjenta/przedstawiciela: ____________________________________________________
Pacjent/przedstawiciel otrzymał Informacje, jednak odmówił ich zaakceptowania.
Imię i nazwisko oraz podpis członka personelu Szpitala:__________________________________
Podać przyczynę odmowy zaakceptowania Informacji oraz podać, co zrobiono (w dobrej wierze) w celu
nakłonienia pacjenta do złożenia podpisu:
____________________________________________________________________________________
Upoważnienie do ujawnienia danych medycznych pacjentów: Rozumie Pan(i), że Szpital, bez Pana(-i) pisemnej
zgody, może wykorzystywać i ujawniać stronom trzecim Pana(-i) chronione dane zdrowotne do celów leczenia, uzyskania
płatności oraz wykonania czynności związanych z opieką zdrowotną oraz w innych przypadkach dozwolonych prawem.
Upoważnia Pan(i) Szpital specjalistyczny (Hospital for Special Care) do ujawnienia Pana(-i) dokumentacji oraz danych
zdrowotnych firmom ubezpieczeniowym, płatnikom stron trzecich lub programom rządowym, w tym Medicare i
Medicaid, w związku z uzyskaniem płatności za usługi świadczone podczas tego okresu leczenia lub świadczeń za
powiązane usługi.
W związku z praktyką elektronicznego wypisywania recept w Szpitalu, Szpital jest zobowiązany zażądać historii leków
przepisanych na receptę od innych świadczeniodawców i aptek poprzez określone autoryzowane i zewnętrzne bazy
danych (np. Surescripts). Dzięki temu możliwe będzie zweryfikowanie zakresu ubezpieczenia na leki zapewnianego przez
Pana(-i) plan ubezpieczenia lub innego płatnika oraz odpowiednie skoordynowanie opieki z innymi świadczeniodawcami
usług medycznych, firmami ubezpieczeniowymi i menedżerami świadczeń aptecznych zaangażowanymi w opiekę.
Niniejszym upoważnia Pan(i) Szpital do zażądania danych o historii Pana(-i) leków przepisywanych na receptę oraz
wyraża Pan(i) zgodę na przesłanie i udostępnianie Pana(-i) chronionych informacji zdrowotnych w takich bazach danych.
Zgoda na ujawnienie specjalnych, poufnych informacji, w tym dokumentacji z leczenia psychiatrycznego,
dotyczącej HIV/AIDS oraz nadużywania alkoholu/substancji odurzających: Dokumentacja medyczna może
obejmować informacje, które w świetle przepisów federalnych i stanowych podlegają specjalnej ochronie, może to być
dokumentacja dotycząca zaburzeń psychiatrycznych, HIV/AIDS oraz nadużywania alkoholu/substancji odurzających.
Przepisy stanowe i federalne wymagają pisemnej zgody pacjenta na ujawnienie przez Szpital innym stronom specjalnych,
poufnych informacji.
Niniejszym upoważnia Pan(i) Szpital do ujawnienia Pana(-i) dokumentacji związanej z leczeniem psychiatrycznym,
HIV/AIDS oraz nadużywaniem alkoholu/substancji odurzających:
 innym świadczeniodawcom opieki zdrowotnej lub placówkom w celu zapewnienia ciągłej opieki lub
leczenia,
 płatnikom stron trzecich i ich przedstawicielom (firmy ubezpieczeniowe, organizacje zorganizowanej
opieki medycznej i/lub programy rządowe, takie jak Medicare/Medicaid) oraz przedstawicielom Szpitala
do celów uzyskania płatności lub świadczeń,
 organizacjom zajmującym się efektywnym wykorzystaniem placówek medycznych oraz kontrolą jakości
w celach zarządzania wykorzystaniem placówek i jakością, oraz
 agencjom stanowym lub federalnym w celu przeprowadzenia audytu i nadzoru uprawnień
zawodowych/nadzoru urzędu regulacyjnego.
Odmowa podpisania niniejszej Zgody na ujawnienie specjalnych, poufnych informacji, łącznie z dokumentacją dot.
leczenia psychiatrycznego, HIV/AIDS oraz nadużywania alkoholu/substancji odurzających, nie wpłynie na Pana(-i)
prawo do uzyskania leczenia obecnie lub w przyszłości, z wyjątkiem sytuacji, w których ujawnienie lub wykorzystanie
Strona 2 z 3
Szpital specjalistyczny () – Usługi ambulatoryjne
informacji jest niezbędne do zapewnienia leczenia. Przyjmuje Pan(i) do wiadomości, że może Pan(i) w dowolnej chwili
cofnąć swoją zgodę, wysyłając pismo do specjalisty ds. ochrony prywatności CSC, z wyjątkiem sytuacji, gdy na
podstawie niniejszej zgody podjęto już pewne działania. Zgoda na ujawnienie specjalnych informacji poufnych, w tym
dokumentacji leczenia psychiatrycznego, dotyczącej HIV/AIDS oraz nadużywania alkoholu/substancji odurzających
wygasa trzy lata po dniu wypisu ze szpitala lub ostatniej wizyty w ramach leczenia ambulatoryjnego.
Uwaga: Jeśli nie podpisze Pan(i) niniejszej Zgody i spowoduje to, że firma ubezpieczeniowa,
organizacja typu Managed Care lub płatnik strony trzeciej odmówi zapewnienia ubezpieczenia i/lub
dokonania zapłaty na rzecz Szpitala, będzie Pan(i) osobiście odpowiadał(a) za pokrycie całej
niezapłaconej części rachunku.
Pomoc finansowa: Osoby, które spełnią kryteria określone w zasadach opieki dobroczynnej Szpitala, mogą otrzymać
pomoc finansową.
Współpłatności: Zgodnie z zasadami Pana(-i) firmy ubezpieczeniowej, kwota współpłatności, jaką wnosi Pan(i) za każdą
odbytą wizytę terapeutyczną wynosi __________________ USD. Proszę skontaktować się ze swoją firmą
ubezpieczeniową, aby potwierdzić tę kwotę. W przypadku pytań lub wątpliwości dotyczących odpowiedzialności za
uiszczenie płatności, należy zwrócić się Działu rozrachunkowego Szpitala specjalistycznego (Hospital for Special Care)
i/lub swojej firmy ubezpieczeniowej.
*****************************************************************
OŚWIADCZAM, ŻE PRZECZYTAŁEM(-AM) I ZROZUMIAŁEM(-AM) TREŚĆ NINIEJSZEGO
FORMULARZA, ORAZ ŻE JESTEM UPOWAŻNIONY(-A) DO PODPISANIA FORMULARZA I ZGADZAM
SIĘ NA PODANE WARUNKI.
_______________________________________________________ Data: __________________________________
(Pacjent lub upoważniony przedstawiciel)
___________________________________________ Adres: ___________________________________________
(Stopień powiązania z pacjentem)
_______________________________________________________
(Świadek)
Wersja poprawiona formularza 8/5/2010; 1/29/2014; 7/9/2015
Strona 3 z 3
Data: _________________________________