Przedszkole nr 5

Wniosek ubezpieczeniowy : UM Łaziska Górne
i jednostki organizacyjne.
A. Informacje ogólne
nazwa jednostki PRZEDSZKOLE NR 5 IM. PRZYJACIÓŁ BOHATERÓW BAJEK
adres jednostki 43-170 ŁAZISKA GÓRNE UL. CHOPINA 1
kierownik / dyrektor jednostki mgr VIOLETTA TOMECKA
nr telefonu 32 224 10 39
nr faksu 32 224 10 39 w. 34
e-mail [email protected]
NIP 6351637039
Regon 272001572
PKD/EKD 8510Z
osoba wypełniajaca formularz
VIOLETTA TOMECKA
( + telefon kontaktowy)
inne lokalizacje / adresy BRAK
Stan mienia na dzień: 01.10.2013 roku.
Tabela nr 1
B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych
Rodzaj ubezpieczanego mienia według
Klasyfikacji Środków Trwałych:
Grupa 1 KŚT
Pełna wartość w PLN, Wartość w PLN, mienia do Ubezpieczenie według
ubezpieczenia:
mienia posiadanego:
wartości:
3 298 570,00 zł
3 298 570,00 zł
Odtworzeniowa
Grupa 2 KŚT
Grupa 3 KŚT
Grupa 4 KŚT (bez 491)
1 002,90 zł
11 986,19 zł
-
zł
Brutto
11 986,19 zł
Brutto
Grupa 4 KŚT gr 491 - Sprzęt elektroniczny, który
wszedł na stan do końca 2008r.
Grupa 5 KŚT
Grupa 6 KŚT
Grupa 7 KŚT
(bez 74 tj. pojazdów mechanicznych)
Przygotował i opracował broker : Górnośląska Spółka Brokerska Sp. z o.o., Gliwice ul. Jasna 31B, tel.: (32) 30-20-520, e-mail: [email protected]
1z8
Wniosek ubezpieczeniowy : UM Łaziska Górne
i jednostki organizacyjne.
Grupa 8 KŚT
47 654,16 zł
500 000,00 zł I ryzyko- wspólny limit
dotyczy wszystkich
gminnych jednostek
60 000,00 zł
organizacyjnych +UM
2 000 000,00 zł na każdy 12 m-czny
okres ubezpieczenia.
Pozostałe mienie o wartość do 3.500,00zł:
Gotówka, papiery wartościowe, itp.:
Nakłady inwestycyjne:
Mienie pracownicze:
30 000,00 zł
Inne mienie: np.: dzierżawione, leasingowe.
RAZEM:
3 359 213,25 zł
5 900 556,19 zł
Dodatkowe informacje do ubezpieczenia mienia od ognia i innych zdarzeń losowych dotyczace budynków i budowli.
Budynek 2
Budynek 1
Nazwa budynku/budowli i lokalizacja
Budynek przedszkola ul.
Chopina 1
Przeznaczenie budynku
placówka oświatowa przedszkole
Czy budynek jest użytkowany?
TAK
Rok budowy?
1952
Ilość kondygnacji ?
1
Czy budynej jest podpiwniczony?
TAK
Czy jest wyposażony w windę?
NIE
BRAK
Budynek 3
BRAK
2
Powierzchnia użytkowa w m (metry
kwadratowe):
938,16
Materiały z jakich wykonane są mury ?
cegła palona pełna
Materiały z jakich wykonane są stropy ?
ceramiczne,
gęstożebrowe typu
Akerman
Materiały z jakich wykonana jest konstrukcja
dachu i rodzaj pokrycia dachu ?
konstrukcja drewniana
pokryta blachą
Zabezpieczenia przeciw pożarowe:
gaśnice, hydranty
zewnętrzne
Przygotował i opracował broker : Górnośląska Spółka Brokerska Sp. z o.o., Gliwice ul. Jasna 31B, tel.: (32) 30-20-520, e-mail: [email protected]
2z8
Wniosek ubezpieczeniowy : UM Łaziska Górne
i jednostki organizacyjne.
Istotne modernizacje
w okresie ostatnich 10 lat:
2002 - wymiana CO, wymiana instalacji wodnej i kanalizacyjnej, 2003 - wymiana instalacji
elektrycznej, 2009 - ocieplenie, wymiana okien na plastikowe
Inne mienie: dzierżawione, leasingowe - opis tego
mienia
BRAK
Czy posiadacie Państwo szklarnie lub namioty
foliowe.
BRAK
Szkodowość za okres od 01.01.2010 do 23.01.2012r. - należy wpisać datę zdarzenia, rodzaj zdarzenia np. pożar, zalanie,
wybuch, zapalenie się sadzy itp., wysokość poniesionych strat, wysokość otrzymanego odszkodowania:
Brak szkód.
Tabela nr 2
C. Ubezpieczenie mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku
Rodzaj ubezpieczanego mienia
Limit w systemie na I ryzyko w rocznym okresie ubezpieczenia:
Mienie, które stanowi wyposażenie danej jednostki i
jest wykazane w środkach trwałych:
Pozostałe mienie niskocenne nie wykazane w
ewidencji środków trwałych:
Środki obrotowe:
Gotówka w lokalu:
I ryzyko- wspólny limit dotyczy wszystkich gminnych jednostek
organizacyjnych +UM, na każdy 12 m-czny okres ubezpieczenia
wynosi: 200 000,00zł
Gotówka w transporcie:
Mienie osób trzecich:
Dewastacja:
Mienie o najwiekszej wartości -krótki opis tego
mienia:
Przygotował i opracował broker : Górnośląska Spółka Brokerska Sp. z o.o., Gliwice ul. Jasna 31B, tel.: (32) 30-20-520, e-mail: [email protected]
3z8
Wniosek ubezpieczeniowy : UM Łaziska Górne
i jednostki organizacyjne.
Zabezpieczenia przeciwkradzieżowe (należy zaznaczyć/opisać posiadane przez jednostkę zabezpieczenia)
Budynek 1
Czy budynek jest ogrodzony ?:
TAK
Czy teren jest oświetlony w porze nocnej ?:
TAK
Czy wszystkie drzwi zewnętrzne posiadają sprawne
dwa zamki wielozastawkowe?
TAK
Budynek 2
Budynek 3
Jakie są inne zabezpieczenie drzwi zewnętrznych nie
instalacja alarmowa w
szklanych (np. drzwi wejściowych do budynku, piwnicy,
budynku
itp.), do których można dostać się z poziomu gruntu:
Jakie jest zabezpieczenie okien zewnętrzych, drzwi
szklanych, (położonych na parterze, piwnicy), do
których można dostać się z poziomu gruntu:
sale zajęć brak
zabezpieczeń; kancelaria,
logopeda, intendent rolety zewnętrzne, alarm;
pokój nauczycielski - rolety
zewnętrzne, alarm, zamek
szyfrowy
Czy jest całodobowy dozór obiektu wykonywany przez
np. dozorcę, strażnika, wyspecjalizowane firmy
NIE
ochrony ?:
Czy obiekt jest wyposażony w instalację alarmową?
Jeśli posiadacie Państwo instalację alarmową, prosimy TAK - POLICJA
wpisać kogo powiadamia:
Czy obiekt jest wyposażony w instalację monitoringu ?
Jeśli posiadacie Państwo instalację monitoringu,
1 kamera w holu
prosimy wpisać kto dokonuje monitoringu oraz jakie
działania są podejmowane przy próbie przestępstwa:
Trasy przewozu gotówki i częstotliwość przewozu ( w
tygodniu):
BRAK
Szkodowość za okres od 01.01.2010 do 23.01.2012 r. - należy wpisać datę zdarzenia, rodzaj zdarzenia np. kradzież,
włamanie itp., wysokość poniesionych strat, wysokość otrzymanego odszkodowania:
Przygotował i opracował broker : Górnośląska Spółka Brokerska Sp. z o.o., Gliwice ul. Jasna 31B, tel.: (32) 30-20-520, e-mail: [email protected]
4z8
Wniosek ubezpieczeniowy : UM Łaziska Górne
i jednostki organizacyjne.
16/17 luty 2011r., włamanie z kradzieżą. Poniesione straty kwota 23.642 zł. Odszkodowanie 8.000 zł
Tabela nr 3 - sprzęt wprowadzony na stan od 01.01.2009r. (nowy do 5 lat)
D. Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego
Rodzaj ubezpieczanego mienia
Pełna wartość w PLN,
posiadanego mienia.
Wartość w PLN, mienia do
ubezpieczenia:
Ubezpieczenie według
wartości:
Sprzęt stacjonarny:
11 166,12 zł
11 166,12 zł
Brutto
Sprzęt przenośny:
18 973,18 zł
18 973,18 zł
Brutto
Oprogramowanie:
7 807,00 zł
7 807,00 zł
Brutto
Opis ubezpieczanego sprzętu elektronicznego.
Opis sprzętu stacjonarnego:
komputery 4 szt.; drukarka laserowa; UPS 2 szt.; kserokopiarka
Opis sprzętu przenośnego:
laptopy 5 szt.; monitory 2 szt.; rzutnik i ekran; projektor
Opis oprogramowania:
NOD, pakiety Office, programy terapeutyczne
Zabezpieczenia (proszę wpisać poniżej posiadane przez Państwa zabezpieczenia)
Jakie są zabezpieczenia dodatkowe p.
instalacja alarmowa, żaluzje antywłamaniowe, zamek szyfowy w pokoju
kradzieżowe lokalu/pokoju w którym znajduje się
nauczycielskim
ubezpieczany sprzęt:
Jakie są zabezpieczenia dodatkowe p. pożarowe
BRAK
lokalu/pokoju w którym znajduje się
ubezpieczany sprzęt:
Jakie są zabezpieczenia dodatkowe przeciw
przepięciowe ubezpieczanego sprzętu:
BRAK
Serwisowanie/konserwacja sprzętu
elektronicznego (zgodnie z zalecenami
producenta) :
TAK
Przygotował i opracował broker : Górnośląska Spółka Brokerska Sp. z o.o., Gliwice ul. Jasna 31B, tel.: (32) 30-20-520, e-mail: [email protected]
5z8
Wniosek ubezpieczeniowy : UM Łaziska Górne
i jednostki organizacyjne.
Szkodowość za okres od 01.01.2010 do 23.01.2012 r. - należy wpisać datę zdarzenia, rodzaj zdarzenia np.: przepięcie,
dzialanie wilgoci, wandalizm, błędy w obsłudze, kradzież, włamanie itp., wysokość poniesionych strat, wysokość
otrzymanego odszkodowania:
Brak szkód.
Tabela nr 4
E. Ubezpieczenie maszyn i urządzeń od awarii, szkód elektrycznych.
Rodzaje maszyn i urządzeń do 10 lat
eksploatacji.
pralnicowirówka
Wartość w PLN,
Rok
Ubezpieczenie według
mienia
Moc w kW
produkcji
wartości:
PRZEWIDZIANEGO do
ubezpieczenia:
13 247,20 zł
2,58
2009
Brutto
kuchnia gazowa
5 223,58 zł
14,25
2008
Brutto
robot wielofunkcyjny
9 339,99 zł
0,45/0,75
2012
Brutto
27 810,77 zł
Szkodowość za okres od 01.01.2010 do 23.01.2012 r. - należy wpisać datę zdarzenia, rodzaj zdarzenia np. działanie siły
odśrodkowej, nadmiernego ciśnienia, poluzowania części, zwarcia itp., wysokość poniesionych strat, wysokość
otrzymanego odszkodowania:
Brak szkód.
Tabela nr 5
F. Ubezpieczenie szyb od stłuczenia
Rodzaj ubezpieczanego mienia
Szyby zewnętrzne
Szyby wewnętrzne
I ryzyko- wspólny limit dotyczy wszystkich gminnych jednostek
organizacyjnych +UM na każdy 12 m-czny okres ubezpieczenia wynosi:
30 000,00zł
Przygotował i opracował broker : Górnośląska Spółka Brokerska Sp. z o.o., Gliwice ul. Jasna 31B, tel.: (32) 30-20-520, e-mail: [email protected]
6z8
Wniosek ubezpieczeniowy : UM Łaziska Górne
i jednostki organizacyjne.
I ryzyko- wspólny limit dotyczy wszystkich gminnych jednostek
organizacyjnych +UM na każdy 12 m-czny okres ubezpieczenia wynosi:
30 000,00zł
Inne przedmioty szklane
Szkodowość za okres od 01.01.2010 do 23.01.2012 r. - należy wpisać datę zdarzenia, rodzaj zdarzenia , wysokość
poniesionych strat, wysokość otrzymanego odszkodowania:
Brak szkód.
Tabela nr 6
G. Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej
Proszę wymienić w punktach szczegółowy zakres prowadzonej przez Państwa działalności poczynając od najważniejszej,
aż do tych mających znacznie marginalne:
Działalność wychowawczo-edukacyjna.
Mienie w posiadaniu lub użytkowaniu: (np.: budynek, boisko, parking, plac zabaw, basen, zwierzęta itp.)
Plac zabaw.
Czy jednostka prowadzi zbiorowe żywienie we własnym zakresie:
Liczba pracowników (umowa o pracę):
30
Liczba pracowników ( zlecenie, dzieło itp.)
2
Liczba uczniów/wychowanków/itp.:
Budżet za ostatni rok obrachunkowy:
TAK
(nie dotyczy jeżeli jednostka korzysta z
cateringu)
160
2 485 308,00 zł
Szkodowość za okres od 01.01.2010 do 23.01.2012 r. - należy wpisać datę zdarzenia, rodzaj, wysokość roszczenia
poszkodowanego i wysokość wypłaconego odszkodowania:
Brak szkód.
Przygotował i opracował broker : Górnośląska Spółka Brokerska Sp. z o.o., Gliwice ul. Jasna 31B, tel.: (32) 30-20-520, e-mail: [email protected]
7z8
Wniosek ubezpieczeniowy : UM Łaziska Górne
i jednostki organizacyjne.
Tabela nr 7
H. Inne rodzaje ubezpieczeń, nie ujęte w powyższych tabelach.
Rodzaj mienia (opis) :
Wartość mienia:
Wartość mienia PRZEWIDYWANEGO do
ubezpieczenia:
Inne informacje:
Przygotował i opracował broker : Górnośląska Spółka Brokerska Sp. z o.o., Gliwice ul. Jasna 31B, tel.: (32) 30-20-520, e-mail: [email protected]
8z8