wniosek o zaświadczenia o zgodności - urzad miasta

IU14
WNIOSKODAWCA
Racibórz, dnia .......................................
..................................................................
(imię, nazwisko, nazwa)
..................................................................
(adres)
..................................................................
..................................................................
(telefon - podanie nieobowiązkowe)
PEŁNOMOCNIK / ADRES DO KORESPONDENCJI *
..................................................................
(imię, nazwisko, nazwa)
..................................................................
(adres)
PREZYDENT MIASTA RACIBÓRZ
Wydział Inwestycji i Urbanistyki
ul. Króla Stefana Batorego 6
47 – 400 RACIBÓRZ
..................................................................
..................................................................
(telefon - podanie nieobowiązkowe)
WNIOSEK
o wydanie zaświadczenia o zgodności planowanej zmiany sposobu użytkowania z ustaleniami
obowiązującego miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego
Na podstawie art. 217 § 1 i § 2 pkt. 2 Kodeksu postępowania administracyjnego, w związku
z art. 71 ust.2 punkt 4 ustawy Prawo Budowlane, proszę o wydanie zaświadczenia o zgodności
z ustaleniami obowiązującego miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego Miasta Racibórz
dla inwestycji polegającej na zmianie sposobu użytkowania.............................................................
…………....................................................................................................................................................
(wpisać dotychczasowy sposób użytkowania)
na ..............................................................................................................................................................
(wpisać planowany sposób użytkowania)
zlokalizowanego na parterze / ........ piętrze / w budynku* położonym przy ul. ......................................
na działce (działkach) nr
karta mapy
obręb
...................................................................................
........................
................................
Zaświadczenie niezbędne jest mi celem przedłożenia:
................................................................................................................................................. .
ZAŁĄCZNIK:
−
PODKŁAD MAPOWY OBEJMUJĄCY GRANICĘ WNIOSKOWANEGO TERENU Z ZAZNACZENIEM
OBIEKTU, KTÓREGO WNIOSEK DOTYCZY (NP. MAPA ZASADNICZA, ORIENTACYJNA, EWIDENCYJNA).
Odbiór gotowego dokumentu :
osobiście *
pocztą *
Administratorem danych osobowych jest Miasto Racibórz, ul. Króla Stefana Batorego 6, 47-400 Racibórz. Celem
zbierania i dalszego przetwarzania danych osobowych jest realizacja sprawy, której wniosek dotyczy. Dane osobowe
będą udostępnione innym podmiotom do tego upoważnionym na podstawie przepisów prawa.
Podanie danych osobowych jest obowiązkowe, a obowiązek ten wynika z przepisów prawnych, w oparciu o które
sprawa jest realizowana. W związku z przetwarzaniem danych osobowych przysługuje Panu/i prawo dostępu do treści
przetwarzanych danych osobowych, ich poprawiania oraz kontroli ich przetwarzania.
Oświadczam, że zapoznałem/am się z ww. informacjami dotyczącymi przetwarzania danych osobowych.
..................................................
* niepotrzebne skreślić
OPŁATA SKARBOWA
− za wydanie zaświadczenia – 17 zł., płatne przy składaniu wniosku
(podpis)
Pouczenie:
Zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 2) ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej nie podlega opłacie
skarbowej dokonanie czynności urzędowej, wydanie zaświadczenia oraz zezwolenia w sprawach budownictwa
mieszkaniowego.
Pobrano opłatę skarbową w wysokości.................
Data wpłaty ...................
Numer pokwitowania ......................
Numer rachunku bankowego :
MIASTO RACIBÓRZ
78 1050 1070 1000 0004 0003 3692