KARTA REJESTRACYJNA POSZUKUJĄCEGO PRACY Data
Transkrypt
KARTA REJESTRACYJNA POSZUKUJĄCEGO PRACY Data
KARTA REJESTRACYJNA POSZUKUJĄCEGO PRACY Data rejestracji:………………………. ……………......... …………………………… ………..………………….. Data i miejsce urodzenia Numer poszukującego pracy ……………………….. Płeć (K-kobieta; M-mężczyzna) Pesel Imiona i nazwisko: …………………………………………… Nazwisko rodowe: …………………………………………….. Imiona rodziców: …………………………………………….. Obywatelstwo: …………………… Telefon: ……………………… e-mail: ……………………………... ………………………………………………………… …………………………………………………………. Adres zameldowania stałego adres zameldowania czasowego data ważności ………………………………………………………………… Adres do korespondencji Seria i Nr dokumentu tożsamości: …………………………………. …………………………………… Data ważności 1) …………………….. ……………………………………………………….. …………………………. ……………………………………………………….. data ukończenia Poziom wykształcenia Nazwa ukończonej szkoły (uczelni) – miejscowość 2) …………………….. Poziom wykształcenia ……………………………………………………….. …………………………. ……………………………………………………….. data ukończenia Nazwa ukończonej szkoły (uczelni) - miejscowość 3) …………………….. Poziom wykształcenia ……………………………………………………….. …………………………. ……………………………………………………….. data ukończenia Nazwa ukończonej szkoły (uczelni) - miejscowość Zawody wyuczone, kwalifikacje wyodrębnione w zawodach: ………………………………………………………………………. Zawody wykonywane: ……………………………………………………………………………………………………………….. Posiadane uprawnienia zawodowe: ………………………………………………………………………………………………….. Zawód w którym chciałby/aby Pan/i pracować i ma ku temu odpowiednie kompetencje i kwalifikacje potwierdzone stosownymi dokumentami lub udokumentowaną ciągłość pracy w okresie minimum 6 miesięcy: ……………………………………................ …………………………………………………………………………………………………………………………………………… Kierunki szkoleń jakimi jest Pan/i zainteresowany/a………………………………………………………………………………… Znajomość i poziom znajomości języków obcych ( słaby poziom – wpisać 1; biegły poziom wpisać – 2) ……………………… język …………… poziom ……………………… język …………… poziom ……………………… …………… język poziom Posiadam orzeczenie o niepełnosprawności: TAK* / NIE* ……………………...............…… Rodzaj niepełnosprawności *Niepotrzebne skreślić ………………………………………. stopień niepełnoprawności ………………………………… data ważności orzeczenia Nazwa ostatniego zakładu pracy:……………………………………………………………………………....... ………………………. ……………………………. ……………………………… Okres zatrudnienia stanowisko podstawa wykonywania pracy …..…………………... wymiar czasu pracy Pozostałe okresy zatrudnienia, innej pracy zarobkowej, działalności gospodarczej i inne okresy: ( w przypadku kolejnej rejestracji należy dopisać okresy nie wykazane wcześniej ) OD DO NAZWA ZAKŁADU STANOWISKO PODSTAWA* WYMIAR wykonywania pracy czasu pracy *Stosunek pracy, stosunek służbowy, umowa zlecenie, umowa o dzieło, umowa agencyjna, spółdzielcza umowa o pracę, umowa o pracę nakładczą Sposoby rozwiązania stosunku pracy (stosunku służbowego) w ostatnich 6 m-cach przed dniem rejestracji: (właściwą odpowiedź zaznaczyć) - na mocy porozumienia stron - za wypowiedzeniem pracownika - bez wypowiedzenia z winy pracownika - za wypowiedzeniem zakładu pracy Numer konta bankowego: ………………………………………………………………………………………… Nazwa banku: ……………………………………………………………………………………………………... ___________________________________________________________________________________________________________ *właściwą odpowiedź zakreślić w kółko Jestem zainteresowany/a podjęciem zatrudnienia w krajach Europejskiego Obszaru Gospodarczego: TAK* NIE* Wyrażam zgodę na udział w badaniach rynku pracy prowadzonych przez publiczne służby zatrudnienia, organy administracji rządowej lub samorządowej lub na ich zlecenie: TAK* NIE* Zgodnie z art. 75 § 2 KPA oraz art. 33 ust. 2 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jedn. Dz. U z 2013r., poz. 674 z późn. zm.) uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 KK – „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3” oświadczam, co następuje: Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, oświadczam, iż wszystkie podane przeze mnie w trakcie rejestracji dane są zgodne ze stanem faktycznym oraz zostałem pouczony o warunkach zachowania statusu poszukującego pracy. …………….………………………… data i podpis rejestrowanego składany w obecności pracownika PUP Potwierdzam, iż otrzymałem kopię powyższego oświadczenia, wydruk danych z karty rejestracyjnej oraz informację o przysługujących mi prawach i obowiązkach wynikających z ustawy oraz formach pomocy określonych w ustawie. …………………………………………… data i podpis rejestrowanego …………..……………………….. podpis pracownika PUP