Skierowanie na badanie profilaktyczne pracowników ochrony zdrowia

Należy wypełnić dokładnie, właściwe zaznaczyć x
……………………………….................................
(Pieczątka firmy z nr NIP)
Skierowanie na badanie profilaktyczne pracowników ochrony zdrowia
Kierujemy na badanie: □ wstępne □ okresowe □ kontrolne
Pan/i ……………………………………………………………………….… PESEL ………..…………………….
(imię i nazwisko)
Adres zamieszkania ………..……...……………………………………………………………………………………
który/a: □ będzie □ jest zatrudniona/y na stanowisku ……………………….………………..……………………
w dziale : oddział szpitalny …………………………………………………………………………………………….
stomatologia *,dializy*, poradnia zabiegowa,* poradnia zachowawcza *,gabinety zabiegowe *, radiologia *,
gabinety diagnostyczne *, laboratorium *,fizjoterapia *, inne*....…………..………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Opis stanowiska pracy: (Krótki opis czynności zawodowych i, lokalizacja stanowiska pracy, elementy wyposażenia, podstawowe
czynności i sposób oraz czas ich wykonywania).
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
Rodzaj pracy, uciążliwe warunki pracy :
Obciążenie fizyczne :
zmienna pozycja ciała *, wymuszona pozycja ciała *, chodząca*, wymagająca dźwigania *,
Obsługa monitorów ekranowych ……….godz./dziennie
Zmianowa : dzienna* , nocna – tak* nie *
Czynniki szkodliwe środowiska pracy :
□ Czynniki chemiczne wymienić – ……………………………………………………...…………………………..…………
□ Biologiczne
□ Alergeny zawodowe
wymienić – …………………………………………………………………………………..…………
wymienić – potencjalne działanie związków chemicznych, środków czyszczących
i dezynfekcyjnych środków ochrony indywidualnej, materiałów stomatologicznych, inne ……..……………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………..
□ Czynniki rakotwórcze wymienić – …………………………………………………….……………..…………….…………
□ Promieniowanie jonizujące wymienić – ……………………………………….. □ kat A ………….. □ kat B …..…………
□ Promieniowanie nie jonizujące
□ nadfioletowe □ podczerwone □ laserowe □ pola elektromagnetyczne
□ Inne ( wymienić rodzaj i czas ekspozycji ) ……………………………………………………….………………….…………
Rodzaj i sposób stosowania środków ochrony
- indywidualnej: rękawice ochronne /lateksowe, winylowe, nitrylowe/… , maski, ubranie ochronne, buty, inne,
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Inne uwagi / bądź szczególny cel badania .............................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………...…………………….....
Badanie do celów sanitarno – epidemiologicznych - wymagane
□ tak
□ nie
miejscowość …………..…………………., dnia ……………
………………………………………………………………………
podpis i pieczątka kierownika działu lub specjalisty bhp nr tel.
UWAGA:
Pracodawca/Zleceniodawca ponosi odpowiedzialność za treść skierowania na badania profilaktyczne ( Dz. U. Nr 69 z 1996 poz. 332 )
Na badanie profilaktyczne, pracownik zgłasza się do Poradni Medycyny Pracy C. M. MEDYK w Mielcu, ul. Partyzantów 23 [codziennie rano na czczo]. W ocenie
stanu zdrowia pomocnym będą dostarczone badania diagnostyczne, karty informacyjne.
16.02.2015