wielolekowość w populacji geriatrycznej

Nowiny Lekarskie 2006, 75, 1, 13–17
JUDYTA CIELECKA-PIONTEK1,2, AGNIESZKA RAJSKA-NEUMANN1, KATARZYNA WIECZOROWSKA-TOBIS1
WIELOLEKOWOŚĆ W POPULACJI GERIATRYCZNEJ
POLIPHARMACY IN GERIATRIC POPULATION
Pracownia Geriatrii i Gerontologii
Katedra i Zakład Patofizjologii Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Andrzej Bręborowicz
2
Katedra i Zakład Chemii Farmaceutycznej Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik: prof. dr hab. Marianna Zając
1
Streszczenie
Wstęp. Zjawisko polipragmazji wśród osób starszych w Polsce, jak i innych krajach jest jednym z zagrożeniem medycyny geriatrycznej. Skala
tego problemu nie była jednak w Polsce nigdy badana.
Cel. Celem pracy była analiza spożycia leków (zarówno przepisywanych na receptę – Rp i dostępnych bez recepty – nRp) przez osoby starsze.
Metoda. Badaniu ankietowemu poddano 154 osoby (100 kobiet i 54 mężczyzn) zamieszkałe w jednej z małych miejscowości województwa
wielkopolskiego. Badani stanowili 84,3% populacji geriatrycznej tej miejscowości. Wszystkich ankietowanych podzielono na dwie grupy w
zależności od wieku: grupa IA osoby w wieku 65–74 lata i grupa IB w wieku 74–92 lata. Otrzymane wyniki porównywano z wynikami, pochodzącymi z programu PolStu, obejmującymi 92 stulatków (grupa II; 72 kobiety i 15 mężczyzn).
Wyniki: Średnie spożycie leków przez badanych z grup IA i IB było porównywalne (IA: 6,0 ± 3,3; Rp – 4,1 ± 2,7; nRp- 1,6 ± 1,5; IB: 5,9 ± 3,3;
Rp – 4,4 ± 2,9; nRp – 1,5 ± 1,1). Co ciekawe, stulatkowie przyjmowali znacznie mniej leków (2,6 ± 2,4; Rp – 2,0 ± 2,2; nRp – 0,6 ± 0,8 – p <
0,0001 vs IA i IB dla wszystkich badanych kryteriów). W grupach IA i IB wszyscy badani pobierali leki, natomiast w grupie II 19,6% badanych
nie przyjmowało leków. Stulatkowie częściej też nie przyjmowali leków Rp (IA – 5,8%, IB – 6,0%, II – 33,7% p < 0,0001 vs IA i p < 0,0002 vs
IB) i nRp (24,0%, IB – 34,0%, II – 59,8% p < 0,0001 vs IA i p < 0,005 vs IB). Liczba leków przyjmowanych przez kobiety i mężczyzn była
porównywalna.
Wnioski. Badane osoby starsze przyjmowały, z wyjątkiem stulatków, przyjmowały znacząco dużo leków, co związane było z dużą częstością
zjawiska polipragmazji. Płeć nie była czynnikiem determinującym liczbę przyjmowanych leków.
SŁOWA KLUCZOWE: osoby starsze, stulatkowie, spożycie leków, polipragmazja.
Summary
Introduction: It seems obvious that in Poland, like in many other countries all over the word, polipharamacy is a challenge for geriatric medicine. However, the scale of this problem in our country has never been characterized.
Aim. The aim of this study was to analyze the drug consumption (both these available with prescription only (Rp) and over the counter (OTC)
drugs) in elderly subjects.
Method. The study was based on a questionnaire conducted in 154 individuals (100 females and 54 males), inhabitans of one of small towns in
Wielkopolska region. The study involved 84.3% of total elderly population of this town. All participants were divided into two groups in the
respect of age: IA – aged 65-74 years and IB – aged 75 –92 years. The results obtained in these groups were compared with those of 92 centenarians participating in Polish centenarian program (group II; 72 females and 15 males).
Results. The mean number of drugs used by subjects of groups IA and IB was comparable (IA: 6.0 ± 3.3; Rp – 4.1 ± 2.7; OTC – 1.6 ± 1.5; IB:
5.9 ± 3.3; Rp – 4.4 ± 2.9; OTC – 1.5 ± 1.1) Interestingly, the drug consumption in centenarians was much lower (2.6 ± 2.4; Rp - 2.0 ± 2.2; OTC –
0.6 ± 0.8 – p < 0.0001 for all kinds of drugs in both IA and IB). In group IA and IB all subjects consumed drugs but in group II 19.6% did not
take any pharmaceutics at all (p < 0.0001 vs. IA and IB). For Rp drugs it was: IA – 5.8%, IB – 0.0%, II – 33.7% p < 0.0001 vs. IA and IB whereas for OTC drugs: IA – 24.0%, IB – 34.0%, II – 59.8% p < 0.0001 vs. IA and p < 0.005 vs. IB. As far as sex in concerned, the drug consumption was comparable in all studied groups.
Conclusions. Except for centenarians, polipharmacy seems to be very common in studied individuals. Sex is not a determinant of this phenomenon.
KEY WORDS: elderly subjects, centenarians, drug consumption, polipharmacy.
Wstęp
Wzrastająca liczba badań klinicznych, także wśród osób
starszych, dowodzących skuteczności leczenia farmakologicznego chorób przewlekłych i powszechność zjawiska
wielochorobowości u tych osób sprzyjają przyjmowaniu
jednoczasowo dużej liczby preparatów farmaceutycznych
[1]. Sytuacja ta stanowi poważne zagrożenie zwłaszcza dla
pacjentów w wieku podeszłym, ze względu na duże ryzyko
wystąpienia działań niepożądanych po stosowanej terapii
[2]. Jak wynika z przeprowadzonych badań ich ryzyko przy
stosowaniu 2 leków wynosi 13% i wzrasta dramatycznie
wraz ze wzrostem liczby stosowanych preparatów, wynosząc przy stosowaniu 4 – 38%, a 7 – aż 82% [3].
Judyta Cielecka-Piontek i inni
14
Politerapia jest jednym z najpoważniejszych zagrożeń
w geriatrii. Wykazano, że 40% leków przepisywanych na
receptę w USA przyjmują osoby starsze, stanowiące zaledwie około 12% badanej populacji [4]. Według Willcoxa
i wsp., aż 25% osób starszych w USA przyjmuje leki, które
nie powinny być stosowane w wieku podeszłym ze względu na ich potencjalną toksyczność [5]. Co więcej wykazano, że 10% hospitalizacji osób starszych w tym kraju wynika z niewłaściwego stosowania leków [6].
Dane dotyczące przyjmowania leków przez osoby starsze w naszym kraju nie są dostępne. Przeprowadzone wcześniej badania pilotażowe wśród mieszkańców Poznania
wskazują jednak na znaczne nasilenie zjawiska wielolekowości i braku znajomości związanych z nią zagrożeń. Ankietowane osoby starsze sporadycznie nie przyjmowały
leków przepisywanych na receptę, a większość z nich pobierała 4–8 preparatów farmakologicznych [7].
Niniejsza praca zawiera zestawienie danych pochodzących z badań ankietowych przeprowadzonych wśród
osób starszych dla porównania liczby przyjmowanych
przez nich leków.
Materiał i metodyka badań
Badaniami objęto 154 osoby w wieku 65–92 lat
(średnia wieku 72,5 ± 6,89) zamieszkujące jedną z miejscowości w województwie wielkopolskim. Osoby te
stanowiły 84,3% populacji geriatrycznej tej miejscowości. W grupie badanej znalazło się 100 kobiet i 54 męż-
służące charakterystyce genetycznych i środowiskowych
determinant długowieczności, koordynowane przez Międzynarodowy Instytut Biologii Molekularnej i Komórkowej
w Warszawie. Osoby te stanowiły grupę II, którą tworzyło
77 kobiet i 15 mężczyzn. Średnia wieku tych osób wynosiła
101,7 ± 1,7 lat (od 100 do 106 lat).
Wśród leków pobieranych przez wszystkich ankietowanych na podstawie Farmindeksu wyodrębniono te,
które są wydawane w aptekach tylko i wyłącznie na podstawie recepty (Rp) oraz te, które nie wymagają recepty
(nRp). Pobieranie co mniej pięciu leków Rp zdefiniowano jako polipragmazję.
Analiza statystyczna
Liczbę przyjmowanych leków przez badanych z poszczególnych grup przedstawiono jako wartości średnie
± odchylenie standardowe. Analizę ilościową przeprowadzono testem ANOVA, a jakościową – testem Fischera. Jako istotne statystycznie przyjęto wartości p < 0,05.
Wyniki
Średnia liczba preparatów pobieranych przez osoby
z grup IA i IB – zarówno ogółem, jak i tych wydawanych
na podstawie recepty (Rp) oraz dostępnych bez recepty
(nRp) –była porównywalna. W przeciwieństwie do tego
badani z grupy II pobierali istotnie mniejszą liczbę leków
(p < 0,0001). Średnie spożycie leków w analizowanych
grupach wiekowych przedstawiono w tabeli 1.
Tab. 1. Średnie liczby leków przyjmowanych przez badanych w analizowanych grupach wiekowych
Kryterium
Średnia liczba
przyjmowanych leków
Średnia liczba
pobieranych leków
Rp
Średnia liczba
pobieranych leków
nRp
gr. IA
6,0 ± 3,3
(zakres: 1–18)
4,1 ± 2,7
(zakres: 0–12 )
1,8 ± 1,5
gr. IB
5,9 ± 3,3
(zakres: 1-14 )
4,4 ± 2,9
(zakres: 0–13 )
(zakres: 0–6)
gr. II
2,6 ± 2,4
(zakres: 0–10)
p < 0,0001 vs. IA i IB
2,0 ± 2,2
(zakres: 0–10)
p < 0,0001 vs. IA i IB
0,6 ± 0,8
(zakres: 0–4)
p < 0,0001 vs. IA i IB
czyzn. U wszystkich tych osób przeprowadzono badania
ankietowe ukierunkowane na liczbę i rodzaj leków pobieranych na stałe.
Następnie wszystkie osoby objęte badaniem podzielono w zależności od wieku na dwie grupy. Grupę IA
stanowili ankietowani w wieku 65–74 lat, a grupę IB
ankietowani w wieku 75–92 lat. W grupie IA znalazły
się 64 kobiety i 40 mężczyzn, a w grupie IB – odpowiednio 36 kobiet i 14 mężczyzn.
Dla oceny wpływu wieku na liczbę pobieranych leków
uzyskane w powyższych grupach wyniki porównano z danymi dotyczącymi liczby i rodzaju pobieranych leków
przez osoby stuletnie. Zestawiono dane pochodzące z wywiadu od 92 polskich stulatków, uczestniczących w programie PolStu. Są to prowadzone wieloośrodkowo badania
(zakres: 0–7)
1,5 ± 1,5
W grupach IA i IB nie było osób, które nie stosowały
żadnych leków, a w grupie II stanowiły one prawie 1/5
(19,6%). Również w grupie II było istotnie statystycznie
więcej ankietowanych, którzy nie stosowali leków Rp.,
(IA – 5,8%, IB – 6,0%, II – 33,7%, p < 0,0001 vs IA;
i p < 0,0002 vs IB) oraz nRp. (IA – 24,0%, IB – 34,0%,
II – 59,8% p < 0,0001 vs. IA i p < 0,005 vs. IB).
Analogicznie, liczba osób, u których stwierdzono polipragmazję (jednoczesne stosowanie co najmniej 5 preparatów Rp) była najmniejsza w grupie II (IA: 38,5%,
IB: 48,0%, II: 9,8% – p < 0, 0001 vs. IA i IB). Na rycinie 1.
przedstawiono rozkład częstości przyjmowania jednocześnie danej liczby leków w analizowanych grupach
wiekowych. Zwraca uwagę podobny przebieg krzywych
w grupach IA i IB i zupełnie odmienny w grupie II.
Wielolekowość w populacji geriatrycznej
15
35
grupa IA
% osób stosujących dany typ
farmakopoliterapii
30
grupa IB
25
grupa II
20
15
10
5
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Liczba przyjmowanych leków
Ryc. 1. Rozkład częstości stosowania danego typu terapii w analizowanych grupach wiekowych.
Wpływ płci na liczbę stosowanych
preparatów farmaceutycznych
ogółem, jak i Rp oraz nRp.) z grup IA i IB była porównywalna i w obydwu tych grupach wyższa w stosunku do
kobiet z grupy II. Również mężczyźni z grupy II przyjmowali najmniejszą liczbę leków. Szczegółowe zestawienie
liczby pobieranych leków przez kobiety i mężczyzn z wyodrębnionych grup przedstawiono w tabeli 2.
Rozkład typów stosowanej farmakoterapii zarówno u
kobiet, jak i u mężczyzn z grup IA i IB charakteryzował
się podobnym profilem i znacznie różnił się od obserwowanego w grupie II (Rycina 2).
Analiza liczby przyjmowanych preparatów przez kobiety i mężczyzn w wyodrębnionych grupach wiekowych wykazała brak wpływu płci na liczbę przyjmowanych preparatów farmaceutycznych.
Natomiast porównanie średniego spożycia leków w obrębie płci pozwoliło stwierdzić podobne zależności do tych
obserwowanych przy analizie wpływu wieku. Średnia
liczba preparatów przyjmowanych przez kobiety (zarówno
Tab. 2. Średnie liczby leków przyjmowanych przez kobiety i mężczyzn w analizowanych grupach wiekowych
Średnia liczba
przyjmowanych leków
Kryterium
Kobiety
IA
IB
II
% osób stosujących dany typ farmakopoliterapii
Mężczyźni
6,5 ± 3,6
5,9 ± 3,3
2,5 ± 2,9
p < 0,0001 vs. IA i IB
5,1 ± 2,5
5,7 ± 3,3
3,0 ± 3,2
p < 0,02 vs. IA
p < 0,05 vs. IB
IA
IB
II
Średnia liczba
pobieranych leków
na Rp
4,6 ± 2,7
4,5 ± 3,0
1,9 ± 2,0
p < 0,0001 vs. IA i IB
Średnia liczba
pobieranych leków
nRp
1,9 ± 1,5
1,47 ± 1,2
0,6 ± 0,8
p < 0,0001 vs. IA i IB
3,3 ± 2,4
4,2 ± 2,6
2,5 ± 3,0
p < 0,05 vs. IA
1,8 ± 1,6
1,5 ± 2,1
0,5 ± 0,8
p < 0,05 vs. IB
20
kobiety w wieku 65-74 lat
kobiety w wieku 75-92 lata
kobiety w wieku 100-108 lat
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Liczba stosowanych leków
Ryc. 2A. Rozkład częstości stosowania danego typu terapii przez kobiety z analizowanych grup wiekowych.
Judyta Cielecka-Piontek i inni
16
% osób stosujących dany typu farmakopoliterapii
25
mężczyźni w wieku 65-74 lat
mężczyźni w wieku 75-92 lata
mężczyźni w wieku 100-108 lat
20
15
10
5
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Liczba stosowanych leków
Ryc. 2B. Rozkład częstości stosowania danego typu terapii przez mężczyzn z analizowanych grup wiekowych.
Wśród kobiet grup II statystycznie rzadziej obserwowaliśmy polipragmazję (kobiety: IA – 46,9%, IB – 50,0%,
II – 9,10% p < 0,0001 vs. IA i IB). Wśród mężczyzn w
badanych grupach wiekowych nie wykazano istotnych
różnic w częstości zjawiska polipragmazji (IA – 25,0%,
IB – 42,9%, II – 13,3%).
Dyskusja
Nadzieje pokładane przez starszych pacjentów w
skuteczność farmakoterapii pociągają za sobą wizyty u
wielu różnych specjalistów, co z kolei sprzyja pobieraniu
znacznej liczby różnorodnych preparatów farmaceutycznych [8]. Według badań epidemiologicznych przeprowadzonych w różnych krajach osoby starsze pobierają
średnio 3–8 leków [9]. Uzyskane przez nas wyniki dla
grupy wiekowej 65–92 lata wskazujące na średnie spożycie około 6 leków (Tab. 1.), zatem odpowiadają danym pochodzącym m.in. ze Szwecji, Wielkiej Brytanii,
Włoch i Stanów Zjednoczonych.
W naszych badaniach, 94% osób po 75 roku życia pobierało leki na Rp., i 66% – leki nRp. Barata i wsp. prowadząc badania w Danii w analogicznej grupie wiekowej
stwierdzili, że odsetek osób przyjmujących leki Rp był
niższy (87%), ale dla nRp – nieco wyższy (72%) [10].
Jedną z możliwych przyczyn obserwowanych różnic są
różne w poszczególnych krajach listy leków wydawanych
w aptekach bez recepty. W ostatnich latach również w
naszym kraju lista leków nRp jest stopniowo rozszerzana.
Z przyjmowaniem tak dużej liczby leków przez osoby
starsze w dodatni sposób koreluje duża częstość zjawiska
polipragmazji. Cytowane już wcześniej wyniki badań amerykańskich pokazały, że 40% osób starszych przyjmuje
5 lub więcej leków, a aż 20% – siedem i więcej leków
dostępnych na receptę. Natomiast w naszych badaniach
u prawie ¾ osób w wieku 65–92 lat stwierdziliśmy polipragmazję (69,5% osób przyjmowało co najmniej 5 leków
na Rp). Obserwowana powszechność zjawiska polipragmazji wśród osób starszych wobec doniesień, że 3–17% hospitalizacji tych osób wynika z powikłań polekowych i, że
właśnie te powikłania stanowią 10. miejsce na liście zgonów w USA [11], uzmysławia konieczność stosowania
w geriatrii zoptymalizowanych schematów leczenia z indywidualizacją dawek po uwzględnieniu wszystkich współistniejących jednostek chorobowych.
Jeśli chodzi o stulatków, to istnieje powszechne
przekonanie, że jest to grupa osób w wyjątkowo dobrej
kondycji zdrowotnej [12, 13]. Koreluje z tym niskie
spożycie leków w najstarszych grupach wiekowych –
średnio 1,6–3,4 u badanych w wieku 92–102 lat w stosunku do 5,4 u 75-latków [14, 15]. Potwierdzają to nasze
badania. Polscy, objęci badaniem stulatkowie spożywali
średnio mniej niż 3 leki, czyli ponad dwukrotnie mniej w
stosunku do osób z wieku 65–92 lata. Dotyczy to zarówno leków ordynowanych przez lekarza, jak i dostępnych
bez recepty (Ryc. 1., Tab. 1.). Ponieważ większość stosowanych u osób starszych preparatów farmaceutycznych przepisywanych na receptę stosuje się w leczeniu
chorób przewlekłych, a stulatków można traktować jako
grupę wyselekcjonowaną, która uniknęła ciężkich chorób przewlekłych [16], to mniejsze użycie leków Rp
w tej grupie wydaje się uzasadnione. Natomiast mniejsze
spożycie leków nRp może wynikać z jednej strony
z mniejszego zainteresowania paralekami dla wydłużenia życia i poprawy jego jakości, a z drugiej mniejszą
podatnością na reklamę paraleków i sugestię osób postronnych. Nie można jednak wykluczyć, że znaczenia
ma tutaj też mniejsza sprawność ruchowa, i w konsekwencji gorszy dostęp do preparatów farmaceutycznych.
Wyniki analizy wpływu płci na liczbę pobieranych preparatów farmaceutycznych nie wykazały różnic pomiędzy
kobietami i mężczyznami z żadnej z ocenianych grup (Ryc.
2A i 2B, Tab. 2.) Wykazano natomiast, że tylko wśród
kobiet wraz z wiekiem zmniejszała się częstość występowania polipragmazji. W literaturze przedmiotu można
spotkać zarówno dane o większej konsumpcji leków przez
kobiety [17], jak i pogląd, że liczby pobieranych leków nie
determinuje płeć, ale liczba współistniejących patologii [18].
Nasze badania potwierdzają ten pogląd.
Wielolekowość w populacji geriatrycznej
Wnioski
1. Badane osoby w wieku 65–92 lat przyjmowały
znaczne ilości preparatów farmaceutycznych zarówno tych
ordynowanych przez lekarza, jak i dostępnych bez recepty.
2. Spożycie leków przez stulatków było mniejsze w
porównaniu z ankietowanymi w wieku 65–92 lat.
3. Płeć nie jest czynnikiem determinującym liczbę
pobieranych leków przez badane osoby starsze.
Piśmiennictwo
1. Atkin P.A., Veitch P.C., Veitch E.M., Ogle S.J.: The epidemiology serious adverse drug reactions among the elderly.
Drugs Aging, 1999, 14, 141–142.
2. Darryl S. Chutka, M.D., Jonathan M. Evans, M.D., Kevin C.
Fleming, M.D., and Keith G. Mikkelson, Pharm.D.: Drug
Prescribing for Elderly Patients. Symposium on Geriatrics –
part I. Mayo Clin. Proc., 1995, 70, 685–692.
3. Buajordet J., Ebbesen J., Erikssen J. i wsp.: Fatal adverse
drug events; the paradox of grug treatment. J. Intern. Med.,
2001, 250, 327.
4. Cohen H.: Managing medication regimens in elderly clients
in Home care of the elderly. Zang S., Allender J.A. (eds).
Lippincott, Philadelphia, New York, Battimore, 1999.
5. Willcox S.M., Himelstein D.U., Woolhandker S.: Inappropiate drug prescribing fot the communitydwelling elderl.
JAMA, 1994, 272, 292.
6. Salon I.R., Davies K.: Prescribing for older patiens: how to
avoid toxic drug reactions. Geriatrics, 1995,50, 37.
7. Simon T.: Analiza liczby leków przyjmowanych przez osoby
starsze ze szczególnym uwzględnieniem leków psychotropowych. Praca magisterska. Poznań 2001.
8. Rochom P.A., Gutwitz J.H.: Optimising drug treatment for
elderly people: the prescribing eascade. BMJ, 1997, 315,
1096–9.
17
9. Gay D.R.P., Art. M.B., Halon J.T., Schmader K.: The pharmacology of ageing. W: Geriatric Medicine and gerontology.
Tallis RC., Fillit HM (red). Elservier Science Limited (6th
edition) 2003, 156–161.
10. Barat J., Andreasen F., Damsgaard E.M.S.: The consumption
of drug 75-year-old individauls living in their own homes,
Eur. J. Clin. Pharmacol., 2000, 56, 501–509.
11. Hanlon J.T., Lindbald C., Maher R.L., Schmader K.: Geriatric pharmacotherapy. W: Geriatric Medicine and gerantology . Tallis RC., Fillit HM (red). Elservier Science Limited
(6 th edition) 2003, 1289–1297.
12. Samuelsson S.M., Alfredson B.B., Hagberg B., Samuelsson
G., Nordbeck B., Brun A., Gustafson L., Risberg J.: The
Swedish Centenarian Study: a multidisciplinary study of five
consecutive cohorts at the age of 100. Int J. Aging Hum. Dev.,
1997, 45, 223.
13. Andersen-Ranberg K., Schroll M., Jeune B.: Healthy centenarians do not exist, but autonomous centenarians do: a population-based study of morbidity among Danish centenarians.
J. Am. Geriatr. Soc., 2001, 49, 900.
14. Hitt R., Yuong-Xu Y., Silver M., Perls T.: Centenarians: the
older you get, the healthier you have been. Lancet, 1999, 8,
354.
15. Larkin M.: Centenarians point the way to helaty ageing. Lancet, 1999, 3, 353.
16. Franceschi C., Motta L., Valensin S. et al.: Do men and
women follow different trajectories to reach extreme longevity? Italian Multicenter study on centenarians. Aging (Milano)
2000, 12, 77.
17. Lassila H.C., Stoehr G.P., Ganguli M., Seaberg E.C., Gilby
J.E., Belle S.H., Echement D.A.: Use of prescription medications in an elderly rural population: the MoVIES Project.
Ann. Pharmacother., 1996, 30, 589.
18. Carbonin P., Pahor M., Bernabei R., Sgadari A.: Is age an independent risk factor of adverse drug reactions in hospitalized medical patients? J. Am. Geriatr. Soc., 1991, 39, 1093.