Pobierz bezpłatnie artykuł w formie PDF

Janusz Pieczyński1, Elżbieta Bandurska-Stankiewicz2,
Dorota Wiatr-Bykowska2, Joanna Rutkowska2
PRACA POGLĄDOWA
1
Oddział Okulistyki Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Olsztynie
Katedra Chorób Wewnętrznych, Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Chorób Wewnętrznych, Wydział Nauk Medycznych
Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego
2
Współczesne metody badania narządu wzroku
u chorych na cukrzycę
Current methods of diagnostic used in diabetic eye care
Lek. Janusz Pieczyński
Wydział Lekarski Akademii Medycznej w Gdańsku ukończył w 1999 r. Specjalista chorób oczu od 2006 r. Przewód
doktorski otwarty w 2005 r.: „Cukrzycowe powikłania narządu wzroku u chorych na cukrzycę typu 1 z czasem trwania od
1 do 10 lat, wśród populacji województwa warmińsko-mazurskiego” pod przewodnictwem prof. Elżbiety Bandurskiej-Stankiewicz. Od początku działalności związany z Oddziałem Okulistyki Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego
w Olsztynie, gdzie specjalizuje się głównie w chirurgii okulistycznej ze specjalnością chirurgii witreo-retinalnej. Prowadzi
szkolenie lekarzy okulistów jako kierownik specjalizacji.
Prof. dr hab. n. med. Elżbieta Bandurska-Stankiewicz
Absolwentka Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej w Gdańsku. Specjalista chorób wewnętrznych, diabetologii
i endokrynologii. Od zawsze jest związana z Olsztynem i Wojewódzkim Szpitalem Specjalistycznym. Z jej inicjatywy
w 1999 roku w Szpitalu Wojewódzkim w Olsztynie powstał Oddział Endokrynologii i Diabetologii, którego ordynatorem
jest do chwili obecnej. Profesor dr hab. n. med. Elżbieta Bandurska-Stankiewicz jest również od 2008 roku kierownikiem
Katedry Chorób Wewnętrznych Wydziału Nauk Medycznych Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego i zajmuje się edukacją studentów, a także szkoleniem podyplomowym lekarzy, pielęgniarek oraz dietetyczek.
Organizatorka Wojewódzkiej Poradni Endokrynologiczno-Diabetologicznej, Poradni Diabetologicznej dla Chorych Niewidomych z powodu cukrzycy, Poradni Laseroterapii dla Chorych na Cukrzycę oraz inicjatorka utworzenia Pracowni Medycyny
Nuklearnej przy Szpitalu Wojewódzkim w Olsztynie. Na bazie doświadczeń zdobytych w klinikach diabetologicznych
i endokrynologicznych w Polsce i za granicą zorganizowała Olsztyński Ośrodek Diabetologii i Zaburzeń Metabolizmu, który
należy do wzorcowych ośrodków w Polsce i jest wysoko oceniany przez konsultanta krajowego w dziedzinie diabetologii.
Działalność naukową i społeczną najlepiej odzwierciedla jej członkostwo w wielu polskich i zagranicznych towarzystwach.
Istotnymi elementami w pracy prof. dr hab. n. med. Elżbiety Bandurskiej-Stankiewicz są profilaktyka i diagnostyka
chorób cywilizacyjnych, czyli cukrzycy lub otyłości, w różnych grupach społecznych. Przykładem tego jest tworzenie
i udział w wielu grantach MZ, KBN i MNiSW.
Dr n. med. Dorota Wiatr-Bykowska
Absolwentka Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej w Gdańsku (1999 r.). Specjalista chorób wewnętrznych,
w trakcie odbywania specjalizacji z endokrynologii. Tytuł doktora nauk medycznych uzyskała w 2006 roku. Od początku
działalności zawodowej jest związana z Oddziałem Diabetologii i Endokrynologii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Olsztynie, od 2008 roku z Kliniką Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Endokrynologii Katedry Chorób Wewnętrznych Wydziału Nauk Medycznych Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego. W 2007 roku otrzymała nagrodę Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego dla młodych diabetologów za dorobek naukowy w latach 2003–2006. Sekretarz
Oddziału Warmińsko-Mazurskiego Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.
Dr n. med. Joanna Rutkowska
Absolwentka Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej w Gdańsku (1989 r.). Specjalista chorób wewnętrznych, diabetologii i endokrynologii. Tytuł doktora nauk medycznych uzyskała w 2006 roku. Od początku działalności zawodowej
jest związana z Wojewódzkim Szpitalem Specjalistycznym w Olsztynie. Początkowo pracowała na Oddziale Gastroenterologii. Od 2000 roku jest związana z Oddziałem Diabetologii i Endokrynologii, od 2008 roku — z Kliniką Chorób
Wewnętrznych, Diabetologii i Endokrynologii Katedry Chorób Wewnętrznych Wydziału Nauk Medycznych Uniwersytetu
Warmińsko-Mazurskiego.
Adres do korespondencji:
prof. dr hab. n. med. Elżbieta Bandurska-Stankiewicz
Katedra Chorób Wewnętrznych, Klinika Endokrynologii,
Diabetologii i Chorób Wewnętrznych, Wydział Nauk
Medycznych Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego
ul. Żołnierska 18, 10–561 Olsztyn
tel./faks: (89) 538 62 66
e-mail: [email protected]
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna 2010, 10, 2: 63–66
Copyright © 2010 Via Medica, ISSN 1643–3165
www.ddk.viamedica.pl
63
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna 2010, Vol. 10, No. 2
Abstract
Examination of the diabetic eye is almost the same as the
non diabetic eye, but we should pay an attention to same
differences due to the specific of the diabetes. Examination
consists of: history of the disease, physical examination
and additional examinations. The most important part of
the DED examination is the indirect ophthalmoscopy of the
retina and fluorescein angiography. Below we present parts
of the diabetic eye examination due to diabetic specific.
Diabet Dośw Klin 2010; 10, 2: 63–66
key words: diabetic retinopathy, ophthalmoscopy,
fluorescein angiography, OCT
Badanie narządu wzroku u chorych na cukrzycę
w zasadniczy sposób nie różni się od standardowego
badania okulistycznego. Badanie to powinno być dostosowane do specyfiki choroby, jaką jest cukrzyca.
Od prawidłowego badania okulistycznego zależy bowiem wczesne wykrycie zmian spowodowanych
przez cukrzycę, a to umożliwia wdrożenie odpowiedniego leczenia, co w przyszłości pozwala ograniczyć
proces upośledzenia widzenia, a w efekcie całkowitej
utraty widzenia i powiększania się grona osób niepełnosprawnych.
Badanie okulistyczne, tak jak każde badanie lekarskie, składa się z trzech podstawowych elementów: badania podmiotowego (wywiad), badania przedmiotowego (badanie przedmiotowe narządu wzroku) oraz badań dodatkowych. Poniżej przedstawiono poszczególne elementy badania okulistycznego z uwzględnieniem
szczególnej specyfiki cukrzycy.
oczu, „muszki” przed oczami — ilość, ruchome
czy stałe; błyski przed oczami — jedno oko czy
oboje oczu; mroczek migocący, skojarzony
z bólem głowy; objaw „kół tęczowych” przy patrzeniu na światło [1, 2];
∑ dotychczasowe powikłania ze strony narządu
wzroku i sposób ich leczenia (dotychczasowe
zabiegi laserowe siatkówki i ewentualnie inne rodzaje laseroterapii narządu wzroku oraz czy
i kiedy wykonywana była angiografia fluoresceinowa oczu);
∑ czy chory jest pod stałą kontrolą okulisty, najlepiej specjalizującego się w leczeniu powikłań cukrzycowych?
— badania laboratoryjne: profil glikemii, HbA1c, profil
lipidowy, wskaźniki czynności nerek i tarczycy (dane
te okulista może uzyskać z historii choroby prowadzącego diabetologa lub z wywiadu od chorego).
Badanie podmiotowe
Badanie przedmiotowe
Badanie podmiotowe obejmuje:
— wywiad dotyczący choroby podstawowej:
∑ typ cukrzycy, czas trwania, rodzaj leczenia, stopień wyrównania;
∑ czy chory pozostaje pod stałą kontrola diabetologa czy lekarza podstawowej opieki zdrowotnej
(POZ)?
— choroby towarzyszące: nadciśnienie tętnicze, nefropatia, neuropatia, incydenty sercowo-naczyniowe,
zaburzenia lipidowe, zaburzenia czynności tarczycy
i inne zaburzenia hormonalne?
— wywiad dotyczący dolegliwości ze strony narządu
wzroku:
∑ ostrość wzroku: pogorszenie widzenia do dali,
do bliży i jak długo występuje; jego charakter:
nagły czy stopniowy, trwały czy chwilowy; tolerancja dotychczasowej korekcji okularowej;
∑ inne dolegliwości ze strony oczu: dolegliwości
bólowe i ich charakter (pieczenie, kłucie nasilające się przy mruganiu, wydzielina ropna, nasilone łzawienie, uczucie suchości w oczach, zaczerwienienie oczu, ubytki w polu widzenia
— trwałe czy przejściowe, skojarzone z bólami
64
Badanie przedmiotowe obejmuje:
— pomiar ciśnienia tętniczego;
— badania narządu wzroku:
∑ ostrość wzroku do dali i do bliży z najlepszą możliwą korekcją, optymalnie sprawdzane na tablicach ETDRS (w Polsce są one mało popularne);
badanie powinno być wykonane w jasnym pomieszczeniu, z odległości 5 lub 6 m; prawidłowa ostrość wzroku, przy maksymalnej korekcji to
1,0 lub 5/5; ślepota, w sensie prawnym, to ostrość
widzenia poniżej 0,05; skrajne zaniewidzenie to
brak poczucia światła;
∑ poczucie barw — najpopularniejszą i najszybszą
metodą badania są w Polsce tablice pseudoizochromatyczne Ishihary;
∑ ciśnienie wewnątrzgałkowe, mierzone tonometrią
aplanacyjną (nie ma ścisłych granic normy ciśnienia wewnątrzgałkowego; przyjmuje się, że powinno wynosić 10–21 mm Hg);
∑ badanie odcinka przedniego oka za pomocą lampy szczelinowej, czyli biomikroskopu, umożliwiającego obrazowanie gałki ocznej w szczelinie
światła w dużym powiększeniu.
www.ddk.viamedica.pl
Janusz Pieczyński i wsp., Badanie narządu wzroku w cukrzycy
Bada się: aparat ochronny oczu: powieki; powierzchnię oczu: spojówki, rogówkę, narząd łzowy; komorę
przednią: głębokość, jakość płynu komorowego; tęczówkę — cechy rubeozy (łącznie z oceną kąta rogówkowo-tęczówkowego w gonioskopie); źrenicę: symetrię,
zrosty tylne, reakcję na światło; soczewkę: zmętnienia
— badanie to jest szczególnie ważne, gdyż wstępnie pozwala zróżnicować przyczynę pogorszenia widzenia
— spowodowane przez zaćmę (czyli zmętnienie soczewki
własnej oka) lub przyczyny tkwiące w innych elementach
narządu wzroku [1, 2];
∑ badanie odcinka tylnego oka, w którym ocenia
się komorę ciała szklistego (przejrzystość
szklistki, obecność cech stanów zapalnych czy
dosyć powszechnych w zaawansowanej chorobie cukrzycowej oczu wylewach krwi) oraz
siatkówkę
∑ badanie dna oka u chorych na cukrzycę stanowi
najważniejszy element badania okulistycznego. W badaniu siatkówki ocenia się głównie obecność cech retinopatii cukrzycowej i stopień jej zaawansowania oraz dotychczasowe leczenie
(ewentualna laseroterapia); po morfologii naczyń
siatkówkowych można ocenić stopień nasilenia
nadciśnienia tętniczego — szczególnie ważny dla
diabetologa; stan dna oka stanowi ważną informację zarówno na temat zaawansowania cukrzycy, jak i skuteczności jej leczenia.
Badanie tylnego odcinka powinno być wykonane
obligatoryjnie po rozszerzeniu źrenicy z użyciem 1%
tropicamidum, ewentualnie 10% phenylephryni hydrochlorideum. Najlepsze obrazy uzyskuje się podczas
wziernikowania pośredniego, z użyciem dodatniej
soczewki o dużej mocy (uzyskiwany obraz jest stereoskopowy, odwrócony we wszystkich kierunkach).
Badanie wziernikiem bezpośrednim jest dopuszczalne w przypadku braku możliwości użycia lampy
szczelinowej (np. u chorego leżącego). Obraz z wziernika
bezpośredniego jest prosty, w małym polu widzenia,
niestereoskopowy [2].
Badania dodatkowe narządu wzroku
Angiografia fluoresceinowa to badanie dna oka,
polegające na wykonywaniu serii zdjęć fotograficznych
dna po dożylnym podaniu kontrastu (fluoresceiny). Badanie jest wykonywane za pomocą specjalnej kamery
fotograficznej zwanej funduskamerą.
Obecnie standardem stają się kamery cyfrowe z archiwizacją danych, dające natychmiastowe wyniki badania, o dużo lepszych parametrach jakościowych od
kamer analogowych. Funduskamery cyfrowe pozwalają
przeglądać angiograficzne bazy danych chorych na
ekranie monitora przez lekarza wykonującego laseroterapię.
Angiografia fluoresceinowa umożliwia obiektywną
ocenę zmian dna oka, oraz prawidłowe ustalenie wskazań do laseroterapii i jej zakresu; pozwala także zweryfikować rozpoznanie i efekt leczenia laserowego. Obecnie
każda laseroterapia jest poprzedzona angiografią fluoresceinową pokazującą jednoznacznie obszary siatkówki,
które wymagają takiego leczenia. Angiografia fluoresceinowa oczu jest standardem w Polsce w ocenie dna oka
u chorych na cukrzycę [2].
Kolorowe zdjęcia dna oka, szczególnie we wczesnych
fazach choroby, stanowią element dokumentacji medycznej i pozwalają określić progresję zmian cukrzycowych.
Wykonuje się zwykle zdjęcia dwupolowe siatkówki
— jedno z centrum w plamce, a drugie z centrum w tarczy
nerwu wzrokowego. Jest to badanie tańsze i bezpieczniejsze (nieinwazyjne) od angiografii fluoresceinowej
oczu; może być szybko wykonane przez przeszkolonego technika (pielęgniarkę, fotografa). Wykonane zdjęcia
powinien natomiast odczytywać okulista specjalizujący
się w badaniu chorych na cukrzycę [1, 2].
Badanie pola widzenia — wykonuje się następujące rodzaje tego badania: jaskrowe, neurologiczne,
plamkowe. Wykonywane jest ono w dwóch podstawowych standardach: perymetrii statycznej i kinetycznej
(rzadziej) [2].
USG gałki ocznej (opcjonalnie z metodą color-Doppler) pozwala na:
— obrazowanie ciała szklistego: krwawienia do ciała
szklistego, proliferacje włókniste, odłączenie ciała
szklistego, ciała obce;
— ocenę zarysu echa dna: obrazowanie odwarstwienia
siatkówki, trakcji siatkówkowo-szklistkowych;
— ocenę przedniego odcinka gałki ocznej — przy wykorzystaniu odpowiedniej głowicy (30–50 MHz) można obrazować komorę przednią, tęczówkę, kąt rogówkowo-tęczówkowy, ciało rzęskowe; badanie to
zwane jest ultrabiomikroskopią (UBM);
— ocenę przepływów krwi w naczyniach siatkówkowych — w USG z opcją color-Doppler; przepływy
w naczyniach siatkówki i vasa nervorum są zaburzone w retinopatii cukrzycowej, w stopniu zależnym od
jej zaawansowania;
— ocenę grubości mięśni okoruchowych — badanie
ważne w ocenie zaawansowania oftalmopatii naciekowej w przebiegu choroby autoimmunologicznej
(czasami towarzyszącej cukrzycy) [2].
Pozostałe badania dodatkowe to HRT (Heidelberg Retina Tomograph) i GDX vcc, które umożliwiają ocenę grubości siatkówki, w tym okolicy plamki,
oraz badanie z użyciem analizatora grubości siatkówki (RTA, retinal thickness analyser), które pozwala
na obiektywną ocenę grubości siatkówki [3]. Optycz-
www.ddk.viamedica.pl
65
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna 2010, Vol. 10, No. 2
na koherentna tomografia (OCT, optical coherent tomogarphy) to z kolei badanie, w którym wykorzystuje
się skanujące promieniowanie laserowe, uzyskując obrazy przekrojowe tylnego bieguna siatkówki ze szczególnym zwróceniem uwagi na histologiczne obrazy
siatkówki, w których widoczne są jej wszystkie warstwy. Obecnie są dostępne aparaty wysokiej rozdzielczości, łącznie z opcją 3D, dające komputerowe przestrzenne rekonstrukcje wycinków siatkówki. W badaniu OCT można dokładnie zobrazować anatomię plamki, a przez to większość zmian chorobowych plamki.
W cukrzycy, dzięki opcji pomiaru grubości siatkówki,
ocenia się obecność obrzęku siatkówki (np. obrzęku
torbielowatego plamki) i stopniowe jego zmniejszanie
się po skutecznej laseroterapii lub terapii lekami antyVEGF. Dzięki OCT można jednoznacznie zobrazować
zespół trakcji szklistkowo-siatkówkowych, powodujący obrzęk plamki, dla którego metodą leczniczą jest
witrektomia, a nie laseroterapia.
Optyczna koherentna tomografia umożliwia także
diagnostykę otworów plamki, a dzięki opcji pomiaru
grubości włókien nerwowych — wczesną diagnostykę
jaskry [1, 2]. Odpowiednio skonfigurowane urządzenie pozwala ocenić przekroje przedniego odcinka gałki ocznej.
Badania elektrofizjologiczne umożliwiają obiektywną
ocenę czynności elektrycznej dróg wzrokowych i samej
siatkówki. Należą do nich:
— elektroretinografia (ERG);
— potencjały oscylacyjne (OPs) na ramieniu wstępującym fali b ERG, które są najczulszym parametrem
dysfunkcji siatkówki w przebiegu cukrzycy; stwierdzono zależność między redukcją amplitudy potencjałów oscylacyjnych a zaawansowaniem retinopatii
proliferacyjnej;
— badanie wzrokowych potencjałów wzrokowych (VEP,
visual evoked potencials); badanie to wykonuje się
w przypadku podejrzenia uszkodzenia cukrzycowego nerwów wzrokowych [4, 5].
Prawidłowo wykonane badanie okulistyczne
z umiejętnym wykorzystaniem badań dodatkowych
66
pozwala na wczesną diagnostykę cukrzycowej choroby oczu. Badanie to pozwala zapobiec stopniowej
utracie widzenia, a w końcowym etapie ślepocie i utracie samodzielności przez chorych na cukrzycę. Osoby niewidome nie potrafią wykonać podstawowych
czynności leczniczych związanych z cukrzycą (badanie glikemii, samodzielne podanie odpowiedniej dawki insuliny czy przyjęcie innych leków), co pogarsza
rokowanie leczenia cukrzycy i kolejnych powikłań,
w tym narządu wzroku.
Streszczenie
Badanie narządu wzroku u chorych na cukrzycę w zasadniczy sposób nie różni się od standardowego badania okulistycznego. Powinno być ono jednak dostosowane do specyfiki choroby, jaką jest cukrzyca, i jak każde badanie lekarskie składać się z trzech podstawowych elementów: badania podmiotowego, przedmiotowego oraz badań dodatkowych. Najważniejszym elementem badania okulistycznego chorego na cukrzycę jest badanie dna oka wykonane podczas wziernikowania pośredniego lub angiografii
fluoresceinowej. W niniejszej pracy przedstawiono poszczególne elementy badania okulistycznego z uwzględnieniem szczególnej specyfiki cukrzycy.
Diabet. Dośw. Klin. 2010; 10, 2: 63–66
słowa kluczowe: retinopatia cukrzycowa, badanie dna
oka, angiografia fluoresceinowa, OCT
Piśmiennictwo
1.
2.
3.
4.
5.
Kański J.J. Okulistyka kliniczna (wyd. II). Wydawnictwo Medyczne Górnicki, Wrocław 2005.
Niżankowska H. Podręcznik okulistyki (wyd. II). Volumed,
Wrocław 2000.
Konno S., Takeda M., Yanagiya N., Akiba J., Yosida A. Tree-dimensional analysis of macular diseases with a scanning
retinal thicness analyser and a confocal scanning laser ophthalmoscope. Ophthalmic Surg. Laser 2001; 32: 95–99.
Palacz O., Lubiński W., Penkala K. Elektrofizjologiczna diagnostyka kliniczna układu wzrokowego. Oftal, Warszawa
2003; 119–122.
Lubiński W., Barnyk K., Penkala K. i wsp. Potencjały oscylacyjne w elektroretinograficznej ocenie funkcji siatkówki
u pacjentów z cukrzycą insulinozależną bez objawów retinopatii. Klinika Oczna 1999; 101: 249–252.
www.ddk.viamedica.pl