1 Załącznik nr 1 do siwz – Formularz Szczegółowy Oferty PAKIET
Transkrypt
1 Załącznik nr 1 do siwz – Formularz Szczegółowy Oferty PAKIET
Załącznik nr 1 do siwz – Formularz Szczegółowy Oferty PAKIET NR 1 Lp 1 Opis wyrobu J.m. Ilość Cen Wartość brutto Nazwa handlowa, zamawiana jednostkowa i/lub brutto nr katalogowy Wytwórca Dwuwarstwowe, jednorazowe zestawy do obłoŜenia pola operacyjnego o gramaturze od 54 g/m²- 77 g/m², wykonane z włókniny, z jednej strony posiadają folię polietylenową, zabezpieczającą przed przesiąkaniem, z drugiej strony chłonny włókninę wiskozową lub trójwarstwowe (włóknina polipropylenowa, folia polietylenowa, włóknina wiskozowa). Wymagania: zestaw ma być zapakowany w torbę foliowo-papierową. Na opakowaniu muszą znajdować się 2 samoprzylepne naklejki (metki) z informacji: indeks wyrobu, LOT, data waŜności, identyfikacja wytwórcy. a) Zestaw do cięcia cesarskiego: 1) serweta 180 x 240 cm z otworem o wymiarach 20 x 30 x 20 cm wypełniony folią chirurgiczną oraz z workiem na płyny 2) serweta dla noworodka 80 x 90 cm 3) serweta 150 x 200 cm 4) serweta na stolik Mayo 80 x 140 cm 5) taśma samoprzylepna 10 x 50 cm 6) 4 ręczniki b) szt 240 Zestaw do artroskopii kolana: 1) serweta 245 x 320 cm z otworem 7 cm 2) osłona na kończynę 37 x 75 cm z taśmą 1 samoprzylepną 3) serweta 150 x 200 cm 4) serweta na stolik Maya 80 x 140 cm 5) 4 ręczniki szt 200 Wartość brutto pakietu: ..................................... zł Zastosowano stawkę VAT: ............ % Słownie: ..................................................................................................................................................... ............................................................... / podpis i pieczątka upowaŜnionego przedstawiciela / 2 PAKIET NR 2 Lp Opis wyrobu J.m. Ilość Cen zamawiana jednostkowa i/lub brutto nr katalogowy Wartość brutto Nazwa handlowa, Wytwórca 1 Pościel jednorazowego uŜytku, wykonana z włókniny trójwarstwowej, tkanina SMS, gramatura 45 g/m², przepuszczalność dla pary wodnej, niejałowe. a) Komplet pościeli: - pokrowiec 210 x 160 cm - prześcieradło 230 x 160 cm - poszewka 70 x 80 cm kpl. 3 000 Pokrowiec 210 x 160 cm szt 2 000 Prześcieradło 230 x 160 cm szt 4 000 d) Poszewka 70 x 80 cm szt 2 000 e) Prześcieradło 210 x 75 cm szt 6 000 b) c) Wartość brutto pakietu: ..................................... zł Zastosowano stawkę VAT: ............ % Słownie: ..................................................................................................................................................... ............................................................... / podpis i pieczątka upowaŜnionego przedstawiciela / 3 PAKIET NR 3 Lp 1 Opis wyrobu J.m. Ilość Cen Wartość brutto Nazwa handlowa, zamawiana jednostkowa i/lub brutto nr katalogowy Wytwórca Podkłady jednorazowego uŜytku, nieprzemakalne, higieniczne z chłonnej bibuły, laminowane folią, niesterylne o rozmiarze 80 x 210 cm szt 8 000 Wartość brutto pakietu: ..................................... zł Zastosowano stawkę VAT: ............ % Słownie: ..................................................................................................................................................... ............................................................... / podpis i pieczątka upowaŜnionego przedstawiciela / 4 PAKIET NR 4 Lp Opis wyrobu J.m. Ilość Cen Wartość brutto Nazwa handlowa, zamawiana jednostkowa i/lub brutto nr katalogowy Wytwórca 1 Pościel jednorazowego uŜytku, wykonana z włókniny trójwarstwowej, tkanina SMS, gramatura 45 g/m², przepuszczalność dla pary wodnej, sterylna a) Komplet pościeli sterylnej: - pokrowiec 210 x 160 cm - prześcieradło 230 x 160 cm - poszewka 70 x 80 cm kpl. 500 Wartość brutto pakietu: ..................................... zł Zastosowano stawkę VAT: ............ % Słownie: ..................................................................................................................................................... ............................................................... / podpis i pieczątka upowaŜnionego przedstawiciela / 5 PAKIET NR 5 Lp 1 Opis wyrobu J.m. Ilość Cen Wartość brutto Nazwa handlowa, zamawiana jednostkowa i/lub brutto nr katalogowy Wytwórca Komplet włókninowy operacyjny męski – wykonany z włókniny bawełno-podobnej o gramaturze od 35 g/m² do 68 g/m² z wysoko przepuszczalnością pary wodnej: górna część kompletu jest luźna bluza z krótkim rękawem zakrywająca klatkę piersiową i brzuch z dekoltem. Wolna część to spodnie z długimi nogawkami, w pasie przytrzymywane gumką delikatnie opinającą uŜytkownika. Dostępne w wersji niejałowej, w rozmiarze XL, XXL 2 szt 1 000 szt 400 Sukienka dla instrumentariuszek – wykonana z włókniny bawełno-podobnej o gramaturze od 35 g/m² do 68 g/m² z wysoką przepuszczalnością pary wodnej z krótkim rękawem, dekolt w kształcie litery V. Dostępna wersji niejałowej, w rozmiarze L. 3 Koszula operacyjna – z przeznaczeniem jako odzieŜ dla pacjenta, wykonana z włókniny o gramaturze 35 g/m², krótki rękaw. Podkrój szyi wykonany jest plisą, która 6 jednocześnie jest wiązaniem. Na prawym i lewym tyle koszuli naszyte są wiązania w wersji niejałowej. 4 szt 1 000 szt 4 000 Koszula dla połoŜnic – wykonana z włókniny o gramaturze 35 g/m² z krótkim rękawem, z przodu koszula wiązana na troki, dług. 95 cm. Rozmiar XL, wersja niejałowa. Wartość brutto pakietu: ..................................... zł Zastosowano stawkę VAT: ............ % Słownie: ..................................................................................................................................................... ............................................................... / podpis i pieczątka upowaŜnionego przedstawiciela / 7 PAKIET NR 6 Lp 1 Opis wyrobu J.m. Ilość Cen zamawiana jednostkowa i/lub brutto nr katalogowy Wartość brutto Nazwa handlowa, Wytwórca ObłoŜenie chirurgiczne do operacji okulistycznych wykonane z chłonnego i nieprzemakalnego materiału. W skład zestawu wchodzi: - 1 serweta 100 x 130 cm z otworem 9 x 12 cm. W części centralnej serwety otwór wypełniony folią chirurgiczną i otoczony dodatkową warstwą chłonną - 1 szt kieszeń foliowa z taśma lepną w górnej części do przechowywania płynów 20 x 20 cm. szt 100 Wartość brutto pakietu: ..................................... zł Zastosowano stawkę VAT: ............ % Słownie: ..................................................................................................................................................... ............................................................... / podpis i pieczątka upowaŜnionego przedstawiciela / 8