docTELEWIZJA KABLOWA WNIOSEK O ZMIANĘ / PODŁĄCZENIE
download 
Reklamacja Transkrypt
TELEWIZJA KABLOWA WNIOSEK O ZMIANĘ / PODŁĄCZENIE
, _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _ 80 - 288 GDAŃSK ul. Kruczkowskiego 25 tel. 058 7417701 fax 0-58 7417705 TELEWIZJA KABLOWA PKO BP SA 50102055581111165963400487 Regon 191681902 e-mail [email protected] WNIOSEK O ZMIANĘ / PODŁĄCZENIE / ODŁĄCZENIE PAKIETU złożony dnia .......................................r. w Rosnowie dotyczący zmiany / podłączenia / odłączenia * pakietu TSK w lokalu: Rosnowo, Budynek................................................. Imię, Nazwisko wnioskodawcy ................................................................................................................................. Dotychczasowy pakiet : MINI PODSTAWOWY * Nowy pakiet : MINI PODSTAWOWY * Data zmiany ** .................................................................. Opłata za dokonanie zmiany .................................................................. Opłata abonamentowa za m-c w którym dokonana zostanie zmiana .................................................................. .................................................................................................................................................................................. ________________________ osoba przyjmująca zgłoszenie * ** ___________________________ podpis wnioskodawcy - niepotrzebne skreślić - dla odłączenia lub zmniejszenia pakietu ze skutkiem na koniec miesiąca Zmiany dokonałem dn ...................................... o godz............................ ___________________________ podpis Konserwatora _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _ 80 - 288 GDAŃSK ul. Kruczkowskiego 25 tel. 058 7417701 fax 0-58 7417705 TELEWIZJA KABLOWA PKO BP SA 50102055581111165963400487 Regon 191681902 e-mail [email protected] WNIOSEK O ZMIANĘ / PODŁĄCZENIE / ODŁĄCZENIE PAKIETU złożony dnia .......................................r. w Rosnowie dotyczący zmiany / podłączenia / odłączenia * pakietu TSK w lokalu: Rosnowo, Budynek................................................. Imię, Nazwisko wnioskodawcy ................................................................................................................................. Dotychczasowy pakiet : MINI PODSTAWOWY * Nowy pakiet : MINI PODSTAWOWY * Data zmiany ** .................................................................. Opłata za dokonanie zmiany .................................................................. Opłata abonamentowa za m-c w którym dokonana zostanie zmiana .................................................................. .................................................................................................................................................................................. ________________________ osoba przyjmująca zgłoszenie * ** ___________________________ podpis wnioskodawcy - niepotrzebne skreślić - dla odłączenia lub zmniejszenia pakietu ze skutkiem na koniec miesiąca Zmiany dokonałem dn ...................................... o godz............................ ___________________________ podpis Konserwatora
