GMINNY ZAKŁAD WODOCIĄGÓW I KANALIZACJI GZWiK – 15

Wydanie z dn. 04.02.2016 r.
GMINNY ZAKŁAD WODOCIĄGÓW I KANALIZACJI
GZWiK – 15. Udostępnienie wody z hydrantu.
Wymagane dokumenty:
1. Wniosek.
2. Oświadczenie odbiorcy o przeszkoleniu w zakresie obsługi zestawu wodomierzowego,
hydrantu i zasuwy hydrantowej.
3. Oświadczenie dotyczące zużycia wody i odprowadzenia ścieków do sieci kanalizacji
sanitarnej w okresie wypożyczenia zestawu wodomierzowego.
4. Oświadczenie o przetwarzaniu danych.
5. Dowód wpłaty wypożyczenia zestawu hydrantowego.
Miejsce i sposób składania dokumentów:
Osobiście: Gminny Zakład Wodociągów i Kanalizacji, Krzyżowice, ul. Orla 11.
Opłata:
1. Wypożyczenie zestawu hydrantowego (kaucja) - 650,00 zł.
2. Opłata abonamentowa za udostępnienie zestawu hydrantowego – 5 zł/dobę.
3. Opłatę można wpłacić na rachunek bankowy nr 91 8447 0005 0008 8112 2000 0001
w Banku Spółdzielczym w Pawłowicach lub w kasie GZWiK.
4. Faktura VAT będzie wystawiona do 14 dnia miesiąca następującego po miesiącu,
w którym wykonano usługę.
Termin i sposób załatwienia sprawy:
do 7 dni od daty złożenia wniosku po dokonanej opłacie.
Jednostka prowadząca sprawę:
Gminny Zakład Wodociągów i Kanalizacji
Dział Eksploatacji i Inwestycji
ul. Orla 11
43-254 Krzyżowice
tel.: 32/ 210-28-84; 32/ 210-28-83
ul. Orla 11
43-254 Krzyżowice
godziny pracy:
pon.śr.czw.pt.:
7:00 - 15:00
wt.: 7:00 – 17:00
tel.: 32/ 210-28-80
32/ 210-26-80
fax: 32/ 210-28-82
32/ 210-26-82
e-mail:
[email protected]
strona internetowa:
www.gzwik.pawlowice.pl
Uwagi:
1. W przypadku złożenia wniosku za pośrednictwem poczty należy do wniosku dołączyć
kserokopię dowodu potwierdzającego dokonanie opłaty.
2. Wydanie zestawu wodomierzowego następuje w siedzibie GZWiK.
Podstawa prawna:
1. §4 Regulaminu Organizacyjnego Gminnego Zakładu Wodociągów i Kanalizacji.
2. Uchwała nr V/35/2015 Rady Gminy Pawłowice z dnia 24 lutego 2015 r. w sprawie
ustalenia wysokości opłat za usługi świadczone przez Gminny Zakład Wodociągów
i Kanalizacji z siedzibą w Krzyżowicach.
Załączniki:
1. Wniosek.
2. Oświadczenie odbiorcy o przeszkoleniu w zakresie obsługi zestawu wodomierzowego,
hydrantu i zasuwy hydrantowej.
3. Oświadczenie dotyczące zużycia wody i odprowadzenia ścieków do sieci kanalizacji
sanitarnej w okresie wypożyczenia zestawu hydrantowego.
4. Oświadczenie o przetwarzaniu danych.
NIP: 638-16-12-831
REGON: 276483533
Odpowiedzialny:
Marta Mirek
Zatwierdził:
Tomasz Herok
Krzyżowice, dnia ................................
Gminny Zakład Wodociągów i Kanalizacji
ul. Orla 11, 43-254 Krzyżowice
Wniosek o udostępnienie poboru wody z hydrantu
Nazwa i adres Odbiorcy ( dane do wystawienia rachunku/faktury ) .........................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
nr NIP.................................................... tel. kontaktowy ..........................................................................................
Adres korespondencyjny ( wypełnić jeżeli inny niż na fakturze): ............................................................................
....................................................................................................................................................................................
Proszę o udostępnienie poboru wody z hydrantu przy ul. (wpisać dokładny adres)................................................
....................................................................................................................................................................................
na cele: budowy domku jednorodzinnego , budowy domu wielorodzinnego , budowy obiektów drogowych ,
płukania sieci wodociągowej , czyszczenia sieci kanalizacyjnej , podlewania zieleni * , inne ( podać jakie )
.....................................................................................................................................................................................
Uwagi : ......................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Wypełnić w przypadku konieczności płukania sieci .
Dane przewodu płukanego :
Średnica ....................... mm , długość odcinka ........................... mb , materiał ................................................... .
Woda po płukaniu odprowadzana będzie do kanalizacji będącej w eksploatacji GZWiK.( TAK / NIE )*
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Oświadczam , że zostałam/em zapoznana/y z Cennikiem Usług Odpłatnych GZWiK
.................................................................................................
( data i czytelny podpis Odbiorcy )
* - właściwe podkreślić
Załącznik nr 1
OŚWIADCZENIE
Odbiorcy o przeszkoleniu w zakresie obsługi zestawu wodomierzowego, hydrantu i zasuwy hydrantowej
Miejscowość, data : ....................................................................................................................................................
Odbiorca*: ..................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Oświadcza, że:
- Został przeszkolony w zakresie obsługi hydrantu , zasuwy hydrantowej i zestawu wodomierzowego;
Został poinformowany o możliwości wystąpienia szkód w przypadku niewłaściwej obsługi hydrantu , zasuwy
hydrantowej lub zestawu wodomierzowego;
Został poinformowany o odpowiedzialności odszkodowawczej w przypadku powstania ewentualnych szkód
wynikających z niewłaściwej obsługi hydrantu, zasuwy lub zestawu wodomierzowego;
Został poinformowany o konsekwencjach umyślnego zerwania plomby.
Zobowiązuje się do:
-
-
-
-
Dbałości o powierzone urządzenia, a w szczególności do zabezpieczenia powierzonych mu urządzeń
przed kradzieżą lub uszkodzeniem przez osoby trzecie oraz użytkowania ich zgodnie z wytycznymi
GZWiK;
Zgłaszania wszelkich nieprawidłowości związanych z eksploatacją powierzonych urządzeń właściwym
służbom GZWiK;
Natychmiastowego zgłoszenia o zerwaniu plomby z podaniem przyczyny zerwania;
Ponoszenia odpowiedzialności za szkodę na osobie lub mieniu wyrządzoną komukolwiek w związku
z niewłaściwą obsługą albo niewłaściwym zabezpieczeniem hydrantu, zasuwy lub zestawu
wodomierzowego;
Naprawienia w pełnej wysokości szkody wyrządzonej GZWiK lub osobie trzeciej w związku
z niewłaściwą obsługą albo niewłaściwym zabezpieczeniem hydrantu , zasuwy lub zestawu
wodomierzowego;
Udzielania niezbędnych informacji i wyjaśnień pracownikom GZWiK;
Udostępnienia hydrantu na każde żądanie pracowników GZWiK;
Udostępnienia hydrantu na każde żądanie Straży Pożarnej i powiadomienia o tym fakcie GZWiK;
Wykorzystywania wody wyłącznie do celów określonych we wniosku o udostępnienie.
/ .......................................................... /
czytelny podpis i pieczęć Odbiorcy:
* wpisać pełne dane i adres Odbiorcy.
/.......................................................... /
czytelny podpis pracownika GZWiK:
Załącznik nr 2
OŚWIADCZENIE NR …………/2012
oświadczenie dotyczące zużycia wody i odprowadzania ścieków w okresie od momentu wydania warunków
technicznych do momentu odbioru przyłącza i podpisania umowy o dostarczanie wody i odprowadzanie ścieków
Odbiorca o następujących danych:
Nazwa
…………………………………………………………………………………………………………………...,
Adres: (miasto, kod pocztowy)………………………………………………, ul……………………………….,
nr……….,
NIP………………………………………………… REGON……………….……….…………..……….
PESEL……………………………………………..
1.
Odbiorca oświadcza, że woda pobierana w …………………………………………………………………
(miejsce inwestycji), zużywana będzie na cele:
a. inwestycyjne (określić w procentach) …………………………….
b. bytowo-gospodarcze (określić w procentach) …………………….
c. inne (jakie, określić w procentach)
…………………….………………………………………………….……….
2.
W związku z deklaracją zawartą w pkt.1 Odbiorca oświadcza, że:
a.
ścieki powstałe w procesie inwestycyjnym z użyciem wody pobieranej na cele inwestycyjne pkt.1a
odprowadzane będą do ………………………………………………………………..
b.
ścieki powstałe z wykorzystania wody na cele bytowo-gospodarcze odprowadzane będą do *:
- zbiornika bezodpływowego;
- kanalizacji sanitarnej;
- Odbiorca korzysta z obsługi firmy zewnętrznej w tym zakresie (toaleta przewoźna);
c. ścieki innego rodzaju odprowadzane będą
do…………………………………………………….……….
3.
Odbiorca zapewnia GZWiK możliwość natychmiastowego (bez uprzedzenia) przeprowadzenia kontroli
urządzeń wodno - kanalizacyjnych na terenie prowadzonej inwestycji, sposobu wykorzystania wody,
sposobu odprowadzania ścieków, jakości odprowadzanych ścieków oraz zobowiązuje się do usuwania
nieprawidłowości w gospodarce wodno - ściekowej w wyznaczonym zakresie i terminie.
4.
W przypadku odprowadzania przez Odbiorcę ścieków w ilościach innych niż określone w ust. 1 lub nie
przestrzeganiu ustaleń z ust. 2, Odbiorca odpowiedzialny będzie za wszelkie szkody poniesione przez
GZWiK z tego tytułu.
5.
Za szkody, o których mowa w ust. 4 powyżej, uważa się w szczególności uszkodzenia elementów sieci
kanalizacyjnej (kolektorów, pomp i innych urządzeń), konieczność przeprowadzania przez GZWiK
dodatkowych czyszczeń sieci kanalizacyjnej, usuwania zwiększonej ilości odpadów i osadów, konieczność
ponoszenia przez GZWiK kar i dodatkowych opłat administracyjnych, które mogą zostać nałożone przez
odpowiednie organy administracji.
....................................................
data, czytelny podpis, pieczęć Odbiorcy:
….....................................................
czytelny podpis pracownika GZWiK:
Załącznik nr 3
*∗niepotrzebne skreślić
Krzyżowice, dnia ......………………….
Oświadczenie
Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez GZWiK z siedzibą przy
ul. Orla 11, 43-254 Krzyżowice, w celu realizacji wniosku na zleconą usługę. Jednocześnie przyjmuję do
wiadomości, że mam prawo żądania informacji o zakresie przetwarzania moich danych osobowych, prawo
dostępu do treści danych, uzupełnienia, uaktualnienia i sprostowania danych, gdy są one niekompletne,
nieaktualne lub nieprawdziwe. Mam prawo również wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania moich danych
osobowych w wymienionym celu.
Równocześnie wyrażam zgodę, by należność za pobraną wodę wraz z opłatami dodatkowymi (opłata
abonamentowa za udostępnienie hydrantu 5 zł brutto/d), wynikającymi z Cennika Usług Odpłatnych
GZWiK rozliczona była z wpłaconej przeze mnie kaucji na poczet wypożyczenia zestawu wodomierzowego
w kwocie 650,00 zł.
Zobowiązuję się do uregulowania należności przelewem na wskazane konto bankowe po otrzymaniu faktury
VAT, w terminie 14 dni od daty jej wystawienia.
Nr Konta Bankowego:
.....................................................................................................................................................
......................................................
(data i podpis zleceniodawcy)
GZWiK informuje, że:
1. Administratorem zebranych danych osobowych jest GZWiK z siedzibą przy ul. Orla 11, 43-254 Krzyżowice.
Dane będą przetwarzane zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych ( Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz.9265 ze
zm.) w celu realizacji wniosku na zleconą usługę.
2. Dane będą udostępniane jedynie uprawnionym podmiotom, w okolicznościach przewidzianych
w powszechnie obowiązujących przepisach.
3. Osoba, której będą dotyczą, ma prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.
4. Podanie danych jest dobrowolne ale konieczne do realizacji niniejszego wniosku.