deklaracja

……………………………………
Kampinos, dnia ………………………….
(imię i nazwisko)
……………………………………
……………………………………
(adres)
……………………………………
(tel. kontaktowy)
………………………………………………
adres e-mail
Urząd Gminy Kampinos
Ul. Niepokalanowska 3
05-085 Kampinos
DEKLARACJA
Ja, niżej podpisana/-y deklaruję chęć przystąpienia do projektu budowy przydomowych
oczyszczalni ścieków typu biologicznego do 7,5 m3/d na terenie Gminy Kampinos.
Do oczyszczalni zostanie(ą) podłączony(e) budynek(ki) mieszkalny(e) zlokalizowany(e)
na
działce(kach)
nr
ew.………………………….
………………………………,
będącej(ych)
w
położonej
w
moim
miejscowości
posiadaniu
jako
właściciela/współwłaściciela/najemcy/dzierżawcy*.
Przez deklarację przystąpienia do projektu zobowiązuję się do:
-
podpisania
umowy
w
sprawie
realizacji
inwestycji
i
ewentualnego
jej
współfinansowania,
- użyczenia terenu będącego moją własnością, na potrzeby zamontowania przez gminę
przydomowej oczyszczalni,
- eksploatacji oczyszczalni zgodnie z instrukcją użytkowania oraz do udostępnienia
obiektu do kontroli w okresie 5 lat od zakończenia inwestycji.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych zgodnie z Ustawą z dnia 29
sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 z
późn. zm.).
……………………………………………
czytelny podpis
*niepotrzebne skreślić