r r r r r rJrrIIIII II !I IllI

Deklaracja wyboru:
|ekarza podstawowej opieki zdrowotnej/pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej/
położnej podstawowej opieki zdrowotnejl
Uwaga! Dokonujący wyboru nie ma obowiązku zlożenia deklaracji na wszystkie trzy zakresy świadczeń u tego
samego świadczeniodawcy. Może dokonaó wyboru w zakresie, który go interesuje. Wybór dotyczy imiennie
osób udzielających świadczeń(tzn.lekarza, pielęgniarki, położnej) u świadczeniodawcy, który zavłarł umowę
z Narodowym Funduszem Zdrowia o udzięlanię świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: podstawowa opieka
zdrowotna.
UWAGA: Deklarację należy wypełniać czytelnie, drukowanymi literami
I. Dane osobowe
1.
batrz instrukcia ywpełnienia deklaracii)
Kod oddziału NFZ2
Dane osoby, dla której dokonywany jest wybór (świadczeniobiorcy):
l
llllllllllllllllllll
(Numer karty ubezpieczenia zdrowobxęgo lub Poświadczenia potwierdzającego prawo do świadczeń
opieki zdrowotrrej w ramach ubezpieczenia zdrowobxego na terytońum RzeczypospoliĘ )
llll
l ll
rrrrr
rJrrIIIII II !I IllI
lllllllllll
L_l Ll_l Ll_l-l I I
lll
I I lt I I l I I I I I I I I I I ll lllllllll
r r I r r r r'j""J I r r r r llr I I I I ll I I f'Ti''"i*i'"1
lllllllll
(Imię/Imlona)
rIIIIrrIIIIIIIII
(Nazwisko rodowe)
ll
[Nr ewidenryjuy PESEL)
(Płec: M/K)
I
(Data urodzenia: dzień-miesiąc-rok)
Adres zamięszkania
L-I_J
(Telefon)
(Nazwa gminy)
Adręs do korespondencji (o ile jest inny ntŻ adres zamieszkania)
I I t-t I I I I I I I I I t'j"""i I I I I I
lll
IIII
ll l'll l l ll l l ll l l ł ll ll l lllllllll
(Kod
pocztowy)
I
(Miejscowośó)
*io'T'T"
'T'i
'T"T"'ri
i i*i
i*iu'r.'i"o'i"l"
(Nazwisko)
l IIIII
I
ll
I
ll l ll llll
!rlll
LT
I
llll
I'T'riTh
. (TeJefop)
.
(Imię)
Ll-]
(Data urodzenia: dzień_miesiąc_rok)
II. oświadczenia osoby wypełniającej deklarację:
l. oświadczam,że wszystkie dane osobowe zawarte w I częścideklaracji sązgodne ze stanem prawnw ifaktycznyn
oraz zobowiązuję się do niezwłocznego informowania świadczeniodawcy o zmianie Ęch danych.
2. oświądczam,że zostałam/em poinformowana/y o tym, że moje dane osobowe zbierane przez
oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą}ł........'....... .'. przy
..'' Sąprzetwarzane w celach'vvynikających z art. 188 ustawy o świadczeniach opieki
ul' .'.....'..'....
zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z dnia 27 sierpnia 2004 r' (Dz'U.Nr 2l0 poz. 2135 z późn. nn.),
a także o obowiązku ich podania, prawie wglądu do tych danych i wnoszenia poprawek oraz o Ęm, że dane te będą
udostępniane podmiotom uprawnionym do ich otrzymania na mocy przepisów prawa.
(lł{iejscowość, datĄ
"BiRaKo", Tel. /034/ 365t 686, www.birako.pl
@odpis świadczeniobiorq lub opiekana prawnego)
III. Deklaracja rvyboru
4
LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ
1.
Na podstawie art.28 ust.l ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z dnia
2.
W bieżącym roku dokonuję
3.
Deklaracie składam w:
ll
llt lllltLllrlllllllllllllll
27 sierpnia 2004 r. (Dz. U. Nr 210, poz.2135 zpóźn. zm.), deklaruję rrybór:
5
*bJ.TI]*"*''T;:;"o1:*#" [5*lT',}u,
|
mieiscu pełnienia służbyt
t]
o-gi
Żo^r"rrShźby Zasadn'o""
-
po raz
o*..-
('oo
)'
kolejny
l--l
r]
r r-l t-l lll
(Podpis świadczeniobiorcy lub opiekuna
(Data: dzień_miesiac_rok)
(Pieczątka świadczeniodawcy
z
sygnanrrąumowy z NFZ)
prawnego)
(Podpis osoby przyjmuiącei deklaracię)
(Pieczatka firmowa świadczeniodawcy - mie'jsca udzielania świadczeń)
PoDsTAwowEJ OPIEKI ZDRowoTNEJ
IV. Deklaracja wyboru PIELĘGNIARKI
4
Na podstawie art.28 ust.l ustaw}' o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z dnia
27 sierpnia 2004 r. (Dz. U. Nr 210, poz.2135 zpóźn. zm.), deklaruję rrrybór:
1.
lll lll lllllllllllllllllllllllllllllllll
1imię i nazwisko pie[ęgniarki podsuwowej opieki zdrowotrej)
2.
W bieżącym roku dokonuję wyboru:
3.
Deklaracie składam w:
5
5
po raz
mieiscu pełnienia słuŹbu
pterwszy
l-l
t]
po.u"
ŻołaierzSłużbyZasadnr.r"j
r t-l l-l ll
(Podpis świadczeniobiolcy lub opiekuna
(Data: dzień-miesiac-rok)
(Pieczątka świadczeniodawcy
z
sygnahuąumowy z NFZ)
ur,,g,
-
t]
po
razkolejny
nqoo-- ('oo )u
prawnego)
t]
l-l
(Podpis osoby przyjmującej deklarację)
(Pieczatka firmowa świadczeniodawcy - miejsca udzielania świadczeń)
V. Deklaracja wyboru POŁOZNEJ PoDsTAwowEJ oPrEKI ZDRowoTNEJ
1. Na podstawie art.28 ust.l ustawy o Świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z dnia
27 sierpnia 20a4 r. (Dz. U. Nr 210, poz.2135 zpóźn. zm.), deklaruję rvybór:
4
l'l l i l l ! l lll r l l l l l l l l l l l l l l l
(ProszĘ;"
,
W bieżacvm roku dokonuie wvboru:
r r-l t-ll ll
(Data: dzjeń-miesiac-rok')
(Pieczątka świadczeniodawcy
z
#""'-'f- f='*T#fi,'J "&'P|
(Podpis świadczeniobiorcv lub opiekuna
syglatuląumowy z NFZ)
objaśnienia:
prawnego)
po raz
I
kolejny
l-l
(Podpis osoby pr4yimq|4qfuĘĘĘ4c_ię|-
(Pieczai<a firmowa świadczęniodawcy - mieisca udzielania świadczeń)
t niepotrzebne skreślió
2
określając kod oW NFZ - należy podaó kod oddziafu właściwego ze względu na siedzibę świadczeniodawcy
3
wypehrić w przypadku gdy dane osobowe wyszczególnionę w CZĘŚCI I.l sąinne niż dane wymagane w CZĘŚCII.2
a
wypełnić w przypadku dokonania wyboru.
5 właściwezakreślićznakiem,,X''
6
Powszechny obowiązek obrony