PEŁNOMOCNICTWO SZCZEGÓLNE Ja, niżej podpisany/a

......................................................
(miejscowość, data)
PEŁNOMOCNICTWO SZCZEGÓLNE
Ja, niżej podpisany/a............................................................................................................., zam.
..................................................................................................................................legitymujący/a
się dowodem osobistym .............................................. wydanym przez ......................................
..................................... udzielam pełnomocnictwa szczególnego ................................................
............................................................ zam. ..................................................................................
legitymującemu/cej się dowodem osobistym ...................................................... wydanym przez
.......................................................................... do odbioru w moim imieniu dowodu osobistego.
.....................................................................................................
(własnoręczny, czytelny podpis osoby udzielającej pełnomocnictwa}
Pouczenie
Pełnomocnik legitymujący się pełnomocnictwem szczególnym może dokonać odbioru dowodu
osobistego w przypadku gdy wniosek o jego wydanie został złożony w trybie art. 26 ust. 1 Ustawy z dnia
6 sierpnia 2010r. o dowodach osobistych (dot. wniosku przyjętego w miejscu pobytu wnioskodawcy,
który nie mógł przybyć z wnioskiem do siedziby organu gminy ze względu na chorobę,
niepełnosprawność lub inną nie dającą się pokonać przeszkodę).
Opłata za udzielenie pełnomocnictwa wynosi 17 zł, zgodnie z cz. IV załącznika do ustawy o opłacie
skarbowej z dnia 16 listopada 2006r. (t.j. Dz.U. 2012 poz. 1282 z późn. zm.)
Pełnomocnictwo udzielone małżonkowi, wstępnemu, zstępnemu lub rodzeństwu nie podlega opłacie
skarbowej.