zaświadczenie o wysokości dochodu uzyskanego przez członka

………………………………..
……………..……………........
pieczęć zakładu pracy
miejscowość i data
ZAŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODU UZYSKANEGO
PRZEZ CZŁONKA RODZINY Z MIESIĄCA NASTĘPUJĄCEGO PO
MIESIĄCU, W KTÓRYM DOCHÓD ZOSTAŁ OSIĄGNIĘTY
Zaświadcza się, że Pan/i ………………………………………………………………
imię i nazwisko
zamieszkały/a …………………………………………………………………………
adres
jest zatrudniony/a ……………………………………………………………………..
nazwa zakładu pracy
na stanowisku od dnia ………………………………………………………………..
1. Wynagrodzenie BRUTTO za m-c …………………201…r.
………………..
2. Koszty uzyskania przychodu
………………...
3. Składki na ubezpieczenia społeczne
. ………………..
4. Zaliczka na podatek dochodowy
. ……………. …
5. Składka zdrowotna (9%)
Dochód do świadczeń rodzinnych
……………. …
poz. 1-(2+3+4+5)
……………………
………………………………………….
Pieczęć zakładu pracy i podpis pracodawcy