karta zgłoszenia dziecka do niepublicznego punktu przedszkolnego

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO PUNKTU
PRZEDSZKOLNEGO JUNIOR
Proszę o przyjęcie mojego dziecka do Punktu Przedszkolnego od dnia ____________
Deklaruję czas pobytu dziecka od godziny ___________ do godziny ______________
DANE DZIECKA
IMIĘ I NAZWISKO _________________________________________________________
DATA I MIEJSCE URODZENIA________________________________________________
Numer PESEL dziecka ______________________________________ ____________
Adres zamieszkania ______________________________________________________
Adres zameldowania ______________________________________________________
DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW
Imiona i nazwiska rodziców (opiekunów)__________________________________________
___________________________________________________________________________
Adres zamieszkania rodziców ___________________________________________________
Nr telefonów: matki ____________________________ ojca __________________________
Miejsce pracy ojca____________________________________________________________
____________________________________________________________tel:_____________
Miejsce pracy matki __________________________________________________________
____________________________________________________________tel:_____________
Inne uwagi o dziecku (choroby, alergie)___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1
Oświadczenie
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych
w „Karcie zgłoszenia dziecka do przedszkola „ dla potrzeb niezbędnych do organizacji pracy i
funkcjonowania placówki.
(zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r.o Ochronie Danych Osobowych).
.............................................................
( podpis rodzica lub prawnego opiekuna )
Zobowiązanie dotyczące uiszczania opłat za przedszkole
Ja, niżej podpisany (-a) zobowiązuję się do regularnego i terminowego dokonywania opłat
związanych z korzystaniem przez moje dziecko z przedszkola, zgodnie z regulaminem
placówki.
Data Czytelny podpis ojca, matki (opiekuna)
.........................................................................................................
.......................................................
( pieczątka i podpis dyrektora )
2