Wniosek o akredytacje prasowe

WNIOSEK AKREDYTACYJNY NA ZAWODY ORGANIZOWANE PRZEZ POLSKI ZWIĄZEK KLASY OMEGA
w roku 2016 / na regaty w ……………………… w dniu ………………………
PEŁNA NAZWA REDAKCJI
(Nazwa oraz dział)
ADRES REDAKCJI
(Ulica, Miasto)
REDAKTOR NACZELNY
(Imię, nazwisko, numer telefonu, mail)
DANE KONTAKTOWE
(Telefon, mail)
RODZAJ MEDIUM
(Telewizja, prasa, radio, internet)
AKREDYTOWANY REDAKTOR
(Imię, nazwisko, numer telefonu, mail)
DANE KONTAKTOWE
(Telefon, e-mail)
RODZAJ AKREDYTACJI
(Prasa, TV, Foto)
AKREDYTOWANY REDAKTOR
(Imię, nazwisko, numer telefonu, mail)
DANE KONTAKTOWE
(Telefon, e-mail)
RODZAJ AKREDYTACJI
(Prasa, TV, Foto)
Deklaruję, że przed złożeniem wniosku zapoznałem się z regulaminem przyznawania akredytacji oraz w pełni akceptuję jego treść.
Potwierdzam prawidłowość powyższych danych i wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez Polski Związek Klasy Omega
zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883).
Zgadzam się na przesyłanie newslettera oraz informacji prasowych na wskazane wyżej adresy e-mail zgodnie z ustawą o korespondencji
elektronicznej.
---------------------------------------------------------Pieczątka oraz podpis redaktora naczelnego