Wojewódzka Stacja Sanitarno Epidemiologiczna w Szczecinie

WSSE Szczecin/ OL Koszalin
Druk Nr 228, Wydanie IV, Data 02.01.2014 r.
…..………. . ...............
Zleceniodawca
/pena nazwa firmy-adres
osoba fizyczna - nazwisko, imię adres
miejscowość, data
...............................................
...............................................
...............................................
WSSE Szczecin
Oddział Laboratoryjny Koszalin
ul. Zwycięstwa 136
75 – 613 Koszalin
NIP.................................
telefon kontaktowy/osoba
……………………………..
Z L E C E N I E
Zlecam wykonanie badań mikrobiologicznych następujących próbek żywności / inne.
Nazwa produktu:……………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
Ilość prób (szt.)…………………………………………………………………………………
Wielkość próbki (g / ml)……………………………………………………………………….
Data produkcji /Partia ………………………………………………………………………..
Zakres badania i metody badawcze - zgodnie z „Wykazem metod badawczych …” (na odwrocie).
Wykaz akredytowanych metod badawczych stosowanych w Laboratorium WSSE Szczecin Oddział w Koszalinie zamieszczony jest na stronie
internetowej http://www.pca.gov.pl i zawarty w zakresie akredytacji Nr 587
Miejsce poboru próbki:
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
Sposób poboru próbki*: pobór własny zleceniodawcy; przez pracownika WSSE/PSSE…………………….
Warunki transportu:……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
W przypadku poboru własnego Laboratorium nie ponosi odpowiedzialności za pobór i transport próbek.
Dodatkowe informacje:…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
Forma płatności: przelew na konto WSSE w Szczecinie nr : 08 1010 1599 0054 5422 3100 0000
Fakturę VAT wystawić na:
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
Wynik badania odbiorę osobiście / proszę przesłać na adres:*…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
Wynik podać z niepewnością*: tak ; nie
Laboratorium podaje niepewność: jeśli jest to istotne dla miarodajności wyników badania lub ich zastosowania, kiedy ma znaczenie dla dokonania oceny
zgodności z wyspecyfikowanymi wartościami granicznymi lub na życzenie klienta .
OŚWIADCZENIA ZLECENIODAWCY
1.Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a, że w przypadku kiedy wyniki badań wskażą na zagrożenie środowiska, zdrowia lub życia człowieka
zleceniobiorca powiadomi o tym fakcie właściwego terytorialnie Państwowego Inspektora Sanitarnego.
2. Oświadczam, że w przypadku nie określenia zakresu badań zleconych, zakres zostanie określony przez Laboratorium.
3. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o metodach badawczych stosowanych przez Laboratorium przy realizacji niniejszego zlecenia
(zgodnie z wykazem na odwrocie).
............................................................................
/czytelny podpis - pieczątka przedstawiciela zleceniodawcy/
*właściwe podkreślić
1/2
WSSE Szczecin/ OL Koszalin
Druk Nr 228, Wydanie IV, Data 02.01.2014 r.
WYKAZ METOD BADAWCZYCH STOSOWANYCH
PRZY BADANIU PRÓBEK ŚRODKÓW SPOŻYWCZYCH
Badane cechy i metody
Normy i/lub udokumentowane
X – zaznaczyć przy odpowiednim
badaniu
badawcze/pomiarowe
procedury badawcze
Lp
1
Obecność Salmonella spp.
Metoda hodowlano-biochemiczna
PN – EN ISO 6579:2003
A
2
Obecność przypuszczalnych
Yersinia enterocolitica
Metoda hodowlano-biochemiczna
PN – EN ISO 10273: 2005
+Ap1:2005+Ap2:2006
A
3
Obecność Listeria monocytogenes
Metoda hodowlano-biochemiczna
PN-EN ISO 11290-1:1999
+A1:2005
A
Liczba bakterii Listeria monocytogenes
Metoda posiewu powierzchniowego
Liczba gronkowców koagulazododatnich
(Staphylococcus aureus)
Metoda posiewu powierzchniowego
Liczba przypuszczalnych Bacillus cereus
Metoda posiewu powierzchniowego
Liczba Escherichia coli β-glukuronidazododatnich
Metoda posiewu wgłębnego
Liczba pałeczek grupy coli
Metoda NPL
Liczba bakterii z grupy coli
Metoda posiewu wgłębnego
Liczba Enterobacteriaceae
Metoda NPL
Liczba Enterobacteriaceae
Metoda posiewu wgłębnego
Liczba pleśni i drożdży
Metoda posiewu powierzchniowego
Liczba pleśni i drożdży
Metoda posiewu powierzchniowego
Ogólna liczba drobnoustrojów
Metoda posiewu wgłębnego
PN-EN ISO 11290 – 2:2000
+A1:2005+Ap1:2006+Ap 2: 2007
A
PN – EN ISO 6888-1:2001+A1:2004
A
PN – EN ISO 7932:2005
A
PN – ISO 16649-2:2004
A
PN – ISO 4831:2007
A
PN – ISO 4832:2007
A
PN – ISO 21528-1:2005
A
PN – ISO 21528-2:2005
A
PN – ISO 21527-1:2009
A
PN – ISO 21527-2:2009
A
PN-EN ISO 4833:2004 +Ap1:2005
A
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
w
25 g
w
10 g
w
w
25 g
w
10 g
w
w
25 g
w
10 g
w
WYKAZ METOD BADAWCZYCH STOSOWANYCH
PRZY BADANIU PRÓBEK – INNE
Lp
Badane cechy i metody badawcze/pomiarowe
X–
zaznaczyć
przy
odpowiednim
badaniu
Normy i/lub
udokumentowane
procedury badawcze
Wymazy sanitarne
Obecność Salmonella spp. – Metoda hodowlano-biochemiczna
Obecność Staphylococcus aureus – Metoda hodowlano-biochemiczna
1
Obecność pałeczek grupy coli – Metoda hodowlano-biochemiczna
PB-10-03:2012
wydanie 4 z dnia 03.09.2012
A
PB-10/PO-11/04: 2009
Wyd. I
N
PB-10-02:2012
wydanie 4 z dnia 03.06.2012
A
PN – EN ISO 6579:2003
A
PN – ISO 21528-2:2005
A
Ogólna liczna drobnoustrojów – metoda posiewu wgłębnego
Liczba pleśni – Metoda posiewu wgłębnego
Liczba drożdży – Metoda posiewu wgłębnego
2
Wymazy sanitarne
Obecność Listeria monocytogenes – Metoda hodowlano-biochemiczna
Liczba Enterobacteriaceae – Metoda posiewu wgłębnego
Kosmetyki
Obecność Staphylococcus aureus – Metoda posiewu powierzchniowego
Obecność Pseudomonas aeruginosa – Metoda posiewu powierzchniowego
3
Liczba pleśni – Metoda posiewu wgłębnego
Obecność Candida spp. – Metoda posiewu wgłębnego
4
5
Ogólna liczba drobnoustrojów – Metoda posiewu wgłębnego
Pasze dla zwierząt
Obecność Salmonella spp. – Metoda hodowlano-biochemiczna
Liczba Enterobacteriaceae – Metoda posiewu wgłębnego
Inne
A – metoda akredytowana (Certyfikat AB 587); N – metoda nieakredytowana
2/2