pobierz

LOGO Recycling s.c. 41-807 Zabrze, ul. Handlowa 6
UPOWAŻNIENIE
Ja niżej podpisany
………………………………………………………………………………………………………....
zam. w …………………………………………………………………………………………..……..
legitymujący się dowodem osobistym seria……….. nr ………………………………………………
wydanym przez ……………………………………………………………………..…………………
PESEL / NIP* ( dotyczy firmy )……………………………………………
Współwłaściciel**
………………………………………………………………………………………………………....
zam. w …………………………………………………………………………………………..……..
legitymujący się dowodem osobistym seria……….. nr ………………………………………………
wydanym przez ……………………………………………………………………..…………………
PESEL / NIP* ( dotyczy firmy )……………………………………………
upoważniam
…………………………………………………………………………………………………………
zam. w …..……………………………………………………………………………………………..
legitymującego się dowodem osobistym seria …….. nr ……………………………..……………….
wydanym przez………………………………………………………………………………………...
PESEL ……………………………………………………….
do przekazania w moim/naszym* imieniu wymienionego niżej pojazdu,
do Stacji Demontażu Pojazdów LOGO RECYCLING S.C. 41-807 Zabrze, ul. Handlowa 6
oraz odbioru wydanego przez w/w podmiot zaświadczenia o demontażu pojazdu lub zaświadczenia
o przyjęciu niekompletnego pojazdu.
Dane pojazdu:
- Marka …………………………………………………………………………………………..........
- Nr rejestracyjny ……………………………………………………………………………………...
- Nr VIN……………………………………………………………………………………….............
Upoważniony potwierdza prawdziwość danych zawartych w niniejszym upoważnieniu
i w przypadku braku zgodności przejmuje na siebie wszelkie ewentualne roszczenia
Upoważniającego.
…………………………………
(miejscowość, data)
…………………………..
(czytelny podpis)
…………………………..
(czytelny podpis)
*niepotrzebne skreślić
**wypełnić w przypadku współwłasności
LOGO Recycling s.c. 41-807 Zabrze, ul. Handlowa 6
Zabrze, dnia………………….
OŚWIADCZENIE
Niniejszym oświadczam, iż pojazd przekazany do Stacji Demontażu
Pojazdów o numerze
VIN …………………………………………….. …jest wolny
od jakichkolwiek wad prawnych, w tym wszelkich praw osób trzecich
i jakichkolwiek innych obciążeń i zabezpieczeń.
………………………………………
(czytelny podpis)