Karta zgłoszenia MOPS

Sokrates
KARTA ZGŁOSZENIA
ZAMÓWIENIE POSIŁKÓW ABONAMENTOWYCH
(przed wypełnieniem należy zapoznać się z cennikiem i regulaminem stołówki)
Niniejszym zamawiam posiłki oferowane przez ajenta FHU „Sokrates” Andrzej Żugaj
prowadzącego stołówkę na terenie Szkoły Podstawowej z Odziałami Integracyjnymi nr 3 w Krakowie,
ul Topolowa 22, zamówienie proszę realizować zgodnie z następującymi wytycznymi :
1.Imię i nazwisko osoby dla której posiłki mają być przygotowane : ……………………............................
….......................................... - dziecko z klasy .…………………………………............./ osoba dorosła *
2. Okres realizacji zamówienia zgodnie z decyzją:
MOPS,
SPONSORA
INNĄ …….............................................................................. .......... (właściwe podkreślić lub wpisać)*
od dnia …………………………….
3. Uwagi, przeciwwskazania i inne (np. wybrane części obiadów zupa, drugie danie, inne płatności)
........................................................................................................................................................................
4. Sposób płatności, termin płatności, kwota za jeden pełny obiad:
MOPS / sponsor / inne – płatne według terminu podanego na fakturze
po zakończeniu miesiąca zgodnie z decyzją – 9,50 zł za obiad.
5. Płatnik zobowiązuje się do natychmiastowego powiadomienia o cofnięciu decyzji MOPS.
Nie powiadomienie o cofnięciu decyzji bez zgłoszenia skutkuje naliczaniem za obiady według cennika
obiadów jednorazowych – 10,50 złotych za jeden pełny obiad i skreśleniem z listy korzystających
z obiadów po otrzymaniu informacji o cofnięciu decyzji przez szkołę lub MOPS .
6. Niedokonanie płatności w ciągu 30 dni za zrealizowane obiady po cofnięciu decyzji MOPS (innej
decyzji) jest podstawą do wszczęcia postępowania windykacyjnego.
7. Po zgoszeniu o cofnięciu decyzji płatnik może nadal korzystać z obiadów na podstawie złożonego
odrębnego zamówienia według cen cennika i regulaminu korzystania ze stołówki dla osób
indywidulnych (fizycznych) obowiązujących na terenie SP nr 3 – 7,80 zł za obiad płatne przelewem,
8,50 – płatne gotówką nie później niż do 10 danego miesiąca.
8. Płatnik przyjmuje do wiadomości że ajent może nie przyjąć do realizacji następnych decyzji MOPS
w razie niuregulowania należności po cofnieciu decyzji MOPS.
8. „Płatnik” dane zamawiającego – osoby odpowiedzialnej, opiekuna prawnego dziecka :
- Imię i nazwisko: …...................................................................................................................................
- adres: .......................... …........ .................................................................................................................
- kontakt : telefon ............................................ , e-mail: …........................................................................
Oświadczam że akceptuję treści zamówienia, cennika i regulamin stołówki - zawarte w nich zasady,
postanowienia oraz oferowane ceny posiłków. Jako zamawiający („płatnik”), załączam decyzję MOPS,
sponsora lub inną (może być ksero decyzji).
Kraków dnia ….........................
..........................................................................................................
CZYTELNY PODPIS ZAMAWIAJĄCEGO
Oświadczam, że zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997r. (Dz.U. z
2002r nr 101, poz. 926 z późń. zm.) wyrażam/y zgodę na wykorzystywanie moich/naszych i dziecka*
danych osobowych wyłącznie w celu prowadzenia ewidencji i rozliczeń dotyczących żywienia na
potrzeby związane z działalnością stołówki.
……………………………………………………….
(podpis zamawiającego)