Okoliczności, które mogą mieć wpływ na prawo do zasiłku dla
Transkrypt
Okoliczności, które mogą mieć wpływ na prawo do zasiłku dla
Koordynacja systemów zabezpieczenia społecznego U3 Okoliczności, które mogą mieć wpływ na prawo do zasiłku dla bezrobotnych Rozporządzenia UE nr 883/04 i 987/09 (*) INFORMACJE DLA POSIADACZA Niniejszy dokument zawiera informacje na temat Pana/Pani sytuacji, przekazane przez instytucję państwa, w którym poszukuje Pan/Pani pracy, instytucji wypłacającej Panu/Pani zasiłek dla bezrobotnych. Na ich podstawie wypłata zasiłku dla bezrobotnych może zostać wstrzymana. W razie zastrzeżeń do tych informacji należy niezwłocznie skontaktować się z instytucją wypłacającą Panu/Pani zasiłek. 1. DANE OSOBOWE POSIADACZA 1.1 Osobisty numer identyfikacyjny 1.2 Nazwisko 1.3 Imiona 1.4 Nazwisko rodowe (**) 1.5 Data urodzenia 1.7 Miejsce urodzenia 1.8 Aktualny adres w państwie wydającym zaświadczenie 1.6 Mężczyzna UK Obywatelstwo 1.8.1 Ulica, nr 1.8.3 Kod pocztowy 1.8.2 Miasto 1.8.4 Symbol państwa 1.9 Kobieta UK Adres w państwie wypłacającym zasiłek dla bezrobotnych 1.9.1 Ulica, nr 1.9.3 Kod pocztowy 1.9.2 Miasto 1.9.4 Symbol państwa 2. OKOLICZNOŚCI UK DATA POCZĄTKOWA Osoba uprawniona 2.1 podjęła pracę lub działalność na własny rachunek 2.2 uzyskuje dochody z tytułu działalności innej niż wymieniona powyżej (w pkt 2.1) 2.3 odmówiła przyjęcia oferty pracy lub zgłoszenia się na rozmowę o pracę, na wezwanie służb zatrudnienia 2.4 odmówiła udziału w rehabilitacji zawodowej 2.5 jest niezdolna do pracy 2.6 nie poddała się procedurom kontrolnym 2.7 nie pozostaje do dyspozycji służb zatrudnienia 2.8 inne: (*) Art. 64 rozporządzenia (WE) nr 883/2004, oraz art. 55 ust. 4 (WE) nr 987/2009. (**) Informacje podane instytucji przez osobę uprawnioną, jeśli nie są znane tej instytucji. 1/2 ©Komisja Europejska Koordynacja systemów zabezpieczenia społecznego U3 Okoliczności, które mogą mieć wpływ na prawo do zasiłku dla bezrobotnych 3. Informacje dla posiadacza 4. INSTYTUCJA WYPEŁNIAJĄCA FORMULARZ 4.1 Nazwa 4.2 Ulica, nr 4.3 Miasto 4.4 Kod pocztowy 4.6 Identyfikator instytucji 4.7 Numer faksu 4.8 Numer telefonu 4.9 E-mail 4.5 Symbol państwa UK 4.10 Data 4.11 Podpis PIECZĘĆ 2/2