Pobierz plik pdf - Real Gas Sp. z oo

WYPELNIC NA I\4ASZYNIE. KOIV]PUTEROWO LUB RECZNIE, DUZYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYIV LUB NIEBIESKIM KOLORE[/l
Nazwa i adres organu podatkowego
LUBLTN 13-12-2016
fmieisowosC idaLa)
LEGANIU W PODATKACH
LUB STWTERDZAJACE STAN ZALEGLOSCI
2. Kolejny nr egz. / ogolem liczba egzemplazy
Podstawa
prawna:
Aft. 306e $ 1 ustavvy z dnia 29 sierpnia 1997
r. - Ordynacja podatkowa (Dz.
U.22015 r. poz. 613, zp62n. zm.).
A. DANE WNIOSKODAWCY
4. Nazwa pelna
i Nazwisko,
REAL GAS PALIWA SP(
oDPOWTEDZTAfNOSCtA
A.2. ADRES SIEDZIBY / ADRES ZAMIESZKANIA
7. Wojew6dztwo
LUBELSKIE
M.BIAI-A PODLASKA
14. Kgd pocztowy
21-500
BIAI.A PODLASKA
l. Zalwiadcza sig, 2e nie ujawniono
wymienionego w czq5ci A,
wg stanu na dzief
wynoszq ogotem KXXXXXXXXXXXXX
slownie:
z tego, z tytutu
zaokres.....
wkwocie
A
w kwocie
zl
w kwocie
ZT
w kwocie
zl
z tego, z tytulu
za okres
z tego, z tytulu
za
okres.
z tego, z tytulu
za
okres
zAS-W,.,
|
1,.
WYPEINIC NA IVASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RECZNIE. DUZYMI, DRUKOWANYMI LITERA[/]I. CZARNYM LUB NIEBIESKIft,r| KOLORETI
ll. ZaSwiadcza sig, ze nie ujawniono odsetek zazwlokg, o kt6rych mowa w art.53a ustawy zdnia2g sierpnia 1gg7 r.O rdynacja podatkowa
gd*yHsqDxpsddt$d$H
/*
xruruxqxs{x58sxJsHwqtro4,o;sggxglwgilir*gg8BrxIrxx
czgsci A,
13.12.2016
(dziei-miesia.c-rok)
wg stanu na dzieh
zl,
wynoszq og6lem
slownie:
z tego, od zaliczki
zaokres..
.......
wkwocie
ZI
wkwocie
z+
w kwocie
zl
w kwocie
ZI
z tego, od zaliczki
zaoKres
.l
z tego, od zaliczki
za
oKres
z tego, od zaliczki
.
za okres
||
l.
reeouurxxtoril<rerpntugwaxxurxfmgoomruxxlotxxaroaQdloqot
zl zostala odroczbna do
kwota
zl zostala rozlo2ona
na
zl.zo slala r oz+ozona na
zl zostala rozloZona na
kwota
zl zostala rozlo2ona na
1.
zy'
wla
(dziei-miesiec-rok)
(dzien-miesiac-rok)
(dzjei - miesiqc rok)
(dzi€n - miesi4c
rat, z tgrm inem platnoSci ostatniej raty w dniu
rat, z terminem platnoSciostatniej raty w dniu
rat, z term inem platnoSci ostatniej raty w dniu
rck)
(dziei-miesiqc-rok)
rat, z tgrminem platno6ci ostatniej raty w dniu . . .
lV. ZaSwiadcza sip, ze wobec wnioskodawcy wymienionego w czgsci A:
(zaznac
.
zl zostala odroczona do dnia
Kwota
kwota
.
zl zostala odroczbna do dnia
kwota
kwota
dnia
zlzostala odroczona do dnia
kwota
kwota
I *r
.
(dziefr-miesia.c-rok)
.
(dzien-miesiqc-rok)
(dziei-miesiqc-rok)
.-)
Sciwy kw a drci,
jest prowadzone postgpowanie egzekucyjne w administracji, rowniez w zakresie innych niz podatkowe zobowiq,zaf wnioskodawcy
E r ,"r
E r.ni"
2. jest prowadzone postqpowanie w sprawach o przestgpstwa skarlbowe lub wykroczenia skarbowe
Mydq15x
V.Napodstawieart.306e$3orazw.zwiqzkuzart,306egTustawyzdnia2gsierpnialggTr.-Ordynacjapodatkowa
informuje sig, 2e ;eo8/ nie jest **) prowadzone postgpowanie majqce na celu ustalenie lub okre6lenie wysoko6ci
zobowiqzah wnioskodawcy lub odsetek za zwlokq, o klorych mowa w art. 53a ustawy z dnia 29 sierpnia 1gg7 r, Ordynacja podatkowa albo postgpowanie majqce na celu ustalenie lub okreSlenie wysokoSci zobowiqzari
wnioskodawcy lub odsetek za zwlokq, o ktorych mowA w art. 53a ustawy z dnia 29 sierpnia 1gg7 r. - Ordynacja
podatkowa zostalo zakofi czone.
ZAS-W,,, |
2,,
WPELNIC
M
l\,lASZYNlE, KOIVPII|ERO!\,0 LUB RECZNIE. DUZ/lvll, DRUKOWANI/[\4| LITERcM, CZARNYM LUB NIEEESI(I\4 KOLOREM
Vf ...) Dokon ano zaplaty optaty skarbowej w wysokoSci . .
srownre:.
9Y?9f ig.tgiq ieo.e.n
datawplaty
(dziei-miesiqc-rok)
2.1.00
.
zt,
zJ
numerpokwitowania/numerrachunkubankowegouzgdugminy(miasta)**)
......
* {liq 06.12.20161. lq faglylgl. lqtrforry Ugsdu lvliastg w Lublinie nr 95124020929329920006200000.
vll..t
Vl I l.
*) ruapOUgaqfuix;sOe*rxrej
i**)
n" podstawie
.
7 up.
kierownik
sa
ipoipit t poj"niem imienia i n"*itL" oiJ
,trzoo*"go, a jezetizaswiaoczenie )osiato wyoane w
"t"no*irkr
formie dokumentu elektronicznggo - bezpieczny
podpis elektroniczny weryfikowany za pomocqwa2nego
kwalifikowanego cprtyfikatu lub podpis potwierdzony profllem zaufanym ePUAP)
-)
Wypelnie w pzypadku wydania za6wiadczenia na wiqcej ni2 jednym dgzemplarzu druku.
"*) Niepotzebne skre6li6.
1) Jezeli zaplata zaleglo6ci podatkowej wraz
z odsetkami za zwlokp lud odsetek za zwlokq, o kt6rych mowa w ar1. 53a ustawy z dnia 29 sierpnia
Ordynacja podatkowa zostala odroczona lub rozlo1ona nf raty, uznaje sig, ze odpowiednio podatnik, platnik lub inkasent do dnia
uplywu termin6w, o kt6rych mowa w art.49 $ 1 ustawy zdnia2g sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa, nie posiada zaleglo6ci podatkowych
(art.306e S 5 i7 ustaW zdnia29 sierpnia 1997 r.- Ordynacia podatKowa).
1997 r.
-
ZAS-W..,
I
3"