OŚWIADCZENIE Ja, niżej podpisany/a

ECDF Sp. z o.o., ul. Promienista 83, 60-141 Poznań
Mail: [email protected]
Tel: 061 22 61 340
Fundusze Europejskie dla rozwoju Lubuskiego
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego oraz z
budżetu państwa w ramach Lubuskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata 2007 – 2013
……………………………………..
/miejscowość, data/
OŚWIADCZENIE
Ja, niżej podpisany/a …………………………………, legitymujący/a się dowodem osobistym
seria…..numer……, zameldowany/a w………………………………………………………………,
pouczony/a o odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, wynikającej z
art. 233 §1 Kodeksu karnego, oświadczam, że jestem stanu wolnego – kawalerem / panną /
rozwiedziony / rozwiedziona / wdowcem / wdową. *
……………………………………..
/czytelny podpis/
* Niepotrzebne skreślić