Pobierz - MZDiK Kalisz

Kalisz, dnia .................................
....................................................
(Wnioskodawca)
....................................................
(adres - telefon)
Miejski Zarząd Dróg i Komunikacji
w Kaliszu
ul. Złota 43, 62-800 Kalisz
....................................................
(NIP / REGON / PESEL *)
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na umieszczenie urządzeń infrastruktury technicznej
w pasie drogowym
Wnoszę o wydanie zezwolenia na umieszczenie urządzeń infrastruktury technicznej
w pasie drogowym ................................................................. w Kaliszu.
(nazwa ulicy)
Rodzaj umieszczonych urządzeń nie związanych z funkcjonowaniem drogi:
...........................................................................................................................................
(przyłącze wody, sieć kanalizacji sanitarnej, studnia itp.)
Wymiary, powierzchnia ww. urządzenia:
 liniowe:
długość ................... średnica (zewnętrzna) .................... powierzchnia ......................... m 2
długość ................... średnica (zewnętrzna) .................... powierzchnia ......................... m 2
długość ................... średnica (zewnętrzna) .................... powierzchnia ......................... m 2
 obiekty inne niż liniowe (studnie, komora studni, fundamenty itp.):
wymiary zewnętrzne ........................ ilość....................... powierzchnia ......................... m 2
wymiary zewnętrzne ........................ ilość....................... powierzchnia ......................... m 2
wymiary zewnętrzne ........................ ilość....................... powierzchnia ......................... m 2
Dzień umieszczenia w/w urządzeń:
od dnia..........................…....…....… do dnia...........…................................
Nr decyzji na zajęcie pasa drogowego w celu prowadzenia robót związanych
z umieszczeniem urządzenia ………………………………..… z dnia …………..…………….
* w przypadku większej ilości obiektów/ urządzeń o odmiennych wymiarach charakterystycznych należy
je wymienić w oddzielnym załączniku.
* niepotrzebne skreślić
Powyższy wniosek składam świadomy(-a), że na podstawie art. 233 § 1 kk za podanie nieprawdy
lub zatajenie prawdy grozi odpowiedzialność karna.
........................................................
(podpis / pieczęć i podpis wnioskodawcy)