Rezygnacji z zaplanowanego terminu egzaminu można dokonać na

Szczecin, dnia……………………………….
……………………………………………….
(imię i nazwisko)
……………………………………………….
(adres zamieszkania)
……………………………………………….
(PESEL lub data urodzenia w przypadku braku PESEL)
OŚWIADCZENIE
Ja, niżej podpisany(a) informuję, że rezygnuję z egzaminu państwowego na kategorię ……… prawa jazdy
zaplanowanego w WORD Szczecin, którego termin wyznaczony został na dzień ……………………………..,
godz. …………………….
…………………………………………………………
(czytelny podpis)
Zgodne z § 3a rozporządzenia MTBiGM z dnia 9 kwietnia 2013r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie wysokości opłat za przeprowadzenie egzaminu
państwowego oraz stawek wynagrodzenia związanych z uzyskiwaniem uprawnień przez egzaminatorów (Dz. U. z 2013r. poz. 476)