POROZUMIENIE Porozumienie zawarte w Łodzi, w dniu pomiędzy

Fundacja Sportowcy Dzieciom
90-365 Łódź, ul. Tymienieckiego 16g / u3
NIP: 725-20-68-082 REGON: 101607340
KRS: 0000457030
POROZUMIENIE
Porozumienie zawarte w Łodzi, w dniu _________________ pomiędzy:
Fundacją Sportowcy Dzieciom, z siedzibą w Łodzi, przy ul. Tymienieckiego 16g / u3,
zarejestrowaną w Sądzie Rejonowym dla Łodzi-Śródmieścia pod numerem KRS 0000457030,
NIP: 725-20-68-082 REGON: 101607340, reprezentowaną przez
- Krzysztofa Jakubczaka – prezesa zarządu
zwaną dalej Fundacją
a
Imię i nazwisko / Nazwa
PESEL / NIP
Dowód osobisty / REGON
Adres zamieszkania / Siedziby
Adres e-mail
Telefon kontaktowy
Działający we własnym imieniu
Reprezentowanym przez Rodzica / Opiekuna prawnego / Pełnomocnika (niepotrzebne skreślić)
w razie reprezentowania przez Reprezentanta, wypełnić poniżej jego dane:
Imię i nazwisko
PESEL
Adres zamieszkania
Dowód osobisty
Adres e-mail
Telefon kontaktowy
zwanym dalej Beneficjentem
1. Porozumienie dotyczy przeprowadzenia Akcji zgodnie z Regulaminem Akcji, będącym
integralną częścią niniejszego porozumienia.
2. Fundacja zobowiązuje się do przeprowadzenia działań w celu pozyskania środków w ramach 1%
oraz darowizn finansowych na rzecz Beneficjenta.
3. Beneficjent zobowiązuje się do promowania Akcji.
4. Beneficjent otrzymuje od Fundacji Dopisek: ________________________ (wypełnia Fundacja),
który umożliwi identyfikację wpłat dokonanych na rzecz Beneficjenta przez Darczyńców.
Podpis Beneficjenta
Podpis reprezentanta Fundacji
Fundacja Sportowcy Dzieciom
90-365 Łódź, ul. Tymienieckiego 16g / u3
NIP: 725-20-68-082 REGON: 101607340
KRS: 0000457030
WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚRODKÓW
Realizując postanowienia wynikające z Porozumienia zawartego dnia ______________ w Łodzi,
Beneficjent ______________________ kwotę pieniężną należną w związku z w/w Porozumieniem
przeznaczył na następujące zakupy:
Lp.
Nr faktury / rachunek
Data zakupu
Kwota
RAZEM:
Do niniejszego Sprawozdania załączam rachunki / faktury potwierdzające dokonanie powyższych
zakupów.
Kwotę w wysokości: _____________ (słownie: ________________________________________)
proszę przelać na konto bankowe nr: _________________________________________________
Przyjmuję do wiadomości, że powyższe wydatki zostały zrefundowane z środków pozyskanych ze
zbiórki 1% podatku oraz darowizn.
Podpis Beneficjenta