Odległe wyniki leczenia zgryzu otwartego szkieletowego metodą

Transkrypt

Opis przypadku / Case report
Long-term stability of skeletal open bite treatment by intrusion of maxillary lateral segments. Case report
Odległe wyniki leczenia zgryzu
otwartego szkieletowego
metodą intruzji bocznych
segmentów szczęki – opis
przypadku
Long-term stability of skeletal
open bite treatment by
intrusion of maxillary lateral
segments. Case report
Jerzy Bargieł1
Jakub Szlagor2
A B D E F
B E F
Wkład autorów: A Plan badań B Zbieranie danych C Analiza statystyczna D Interpretacja danych
E Redagowanie pracy F Wyszukiwanie piśmiennictwa
Authors’ Contribution: A Study design B Data Collection C Statistical Analysis D Data Interpretation
E Manuscript Preparation F Literature Search
1
2
Prywatna praktyka
Private Practise
5 Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką SPZOZ w Krakowie
5th Military Hospital with Polyclinic in Cracow
Streszczenie
Pacjenci ze zgryzem otwartym szkieletowym są leczeni
z wyboru drogą operacji ortognatycznej. Skomplikowane
leczenie i możliwość wystąpienia powikłań podczas zabiegu
sprawiają, że wielu z nich nie decyduje się na takie
rozwiązanie. Alternatywnym sposobem postępowania
leczniczego może być intruzja bocznych segmentów szczęki.
Mechanika oparta na stabilnym zakotwieniu szkieletowym,
jakim są minipłytki, może być wykorzystywana do leczenia
tej wady. Długofalowe obserwacje leczenia zgryzu otwartego
szkieletowego metodą intruzji bocznych segmentów szczęki
należą do rzadkości. Wstępne obserwacje długofalowe
pokazują pozytywne efekty lecznicze tej metody. Warunkiem
powodzenia leczenia jest odpowiednia kwalifikacja
pacjentów. Cel. Celem pracy jest ocena stabilności leczenia
pacjentki ze zgryzem otwartym szkieletowym, które
1
2
Abstract
Patients with anterior open bite are classified by
orthognathic procedure. A difficult treatment and risk of
complication during surgery discourage some patients
from choosing such solution. An alternative treatment
may be intrusion of maxillary lateral segments. The
mechanics built upon a stable anchorage, provided by
miniplates, may be used to treat this malocclusion. Longterm observations of the treatment of skeletal open bite
by intrusion of maxillary lateral segments are rare.
Introductory long-term observations show optimistic
results. Proper patients selection is a condition for
successful treatment. Aim. The aim of this study is to
make an assessment of the stability of the treatment that
has been followed since 2005. The results were evaluated
immediately after the treatment and then again after
Dr n. med./DDS, PhD
Lek. dent./DDS
Dane do korespondencji/correspondence address:
ul. Marszałka Piłsudskiego 6/56
34-700 Rabka Zdrój
e-mail: [email protected]
ForumOrthodontic
Ortodontyczneforum
139
J. Bargieł et al.
rozpoczęto w 2005 roku. Oceniono wynik na końcu leczenia
aktywnego oraz po trzydziestu miesiącach i po okresie
sześćdziesięciu miesięcy retencji. Materiał i metody.
W artykule opisano proces leczenia pacjentki ze zgryzem
otwartym szkieletowym. Posługując się zmodyfikowaną
analizą cefalometryczną Björka, porównano teleradiogramy
LL wykonane przed rozpoczęciem leczenia oraz po
trzydziestu miesiącach od zakończenia leczenia. A jego
efekty po okresie trzydziestu i sześćdziesięciu miesięcy
retencji porównano na podstawie fotografii wewnątrzi zewnątrzustnych. Wyniki i wnioski. Wyniki leczenia są
bardzo obiecujące, a ich obiektywizację pokazuje
superimpozycja zdjęć telerentgenowskich LL wykonanych
przed leczeniem i w okresie retencji. Po zastosowanym
leczeniu oczekiwano redukcji kąta międzyszczękowego
i autorotacji żuchwy. Utrudnieniem dodatkowym była
współistniejąca III klasa szkieletowa, która dla większości
autorów leczących zgryz otwarty metodą intruzji bocznych
segmentów szczęki jest przeciwwskazaniem do podjęcia
tego typu leczenia. Tymczasem dzięki odpowiedniej
biomechanice intruzji oraz dodatkowej korekcie
w płaszczyźnie strzałkowej osiągnięto sukces leczniczy.
(Bargieł J, Szlagor J. Odległe wyniki leczenia zgryzu
otwartego szkieletowego metodą intruzji bocznych
segmentów szczęki – opis przypadku. Forum Ortod 2016;
12: 139-51).
thirty and sixty months of retention. Material and methods.
The paper describes skeletal open bite treatment. The
cephalograms LL taken before and 30 months after the
treatment were analyzed using a modified Björk
cephalometric analysis. The comparison of the treatment
outcomes after thirty and sixty months of retention were
based on extra and intraoral photographs. Results and
conclusions. The results of the treatment are very
promising. Cephalometric traces LL were superimposed
prior to and during the period of retention. Reduction of
the interbasal angle and autorotation of the mandible
occurred following the treatment. An additional obstacle
consisted in the concomitant skeletal class III, which for
most clinicians is a contraindication to treatment. Here,
the treatment was successful because of the appropriate
biomechanical solution and adjustment in the sagittal plane.
(Bargieł J, Szlagor J. Long-term stability of skeletal open
bite treatment by intrusion of maxillary lateral segments.
Case report. Orthod Forum 2016; 12: 139-51).
Nadesłano: 26.04.2016
Przyjęto do druku: 21.06.2016
Introduction
Słowa kluczowe: intruzja segmentów bocznych szczęki,
minipłytki, zakotwienie szkieletowe, zgryz otwarty
Wstęp
Leczenie szkieletowego zgryzu otwartego jest jednym
z najtrudniejszych problemów ortodontycznych (1, 2, 3, 4, 5,
6, 8, 9, 10, 24). Jest to wada, która występuje – w zależności
od przynależności etnicznej – u od 2,1% do 6,6% populacji
(2). W tego typu zaburzeniach leczeniem z wyboru jest
postępowanie ortodontyczno-chirurgiczne. Procedura
w większości przypadków wiąże się z uniesieniem szczęki,
co jednocześnie wpływa na redukcję przedniej wysokości
twarzy, poprawę relacji tkanek miękkich okolicy warg oraz
redukcję szpary niedogryzowej (1, 24). Zabieg operacyjny
jest obarczony możliwością licznych powikłań, a to sprawia,
że nie wszyscy pacjenci decydują się na takie postępowanie.
Przedział czasowy, w którym można wykonać zabieg
operacyjny, wiąże się z dojrzałością szkieletową pacjenta..
Jednak nie każdy chce czekać tak długo (10, 11, 15). Z drugiej
strony wzrost pionowy jest najdłużej utrzymującym się
procesem rozwoju twarzowej części czaszki, co uniemożliwia
idealne przewidywanie efektów leczenia prowadzonego
w okresie wzrostu (1).
Received: 26.04.2016
Accepted: 21.06.2016
Key words: intrusion of maxillary lateral segments,
miniplates, open bite, skeletal anchorage.
The skeletal open-bite treatment is considered one of the most
difficult orthodontic problems (1, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 9, 10, 24). This
malocclusion statistically exists – depending on the ethnic
group - in 2.1% to 6.6% of the population (2). The
treatment of this type of case is most often by orthognathic
surgery preceded by the orthodontic protocol. This
procedure, in the majority of cases, involves vertical
impaction of the maxilla with reduction of the anterior
facial height, which simultaneously improves the soft
tissue relation and reduces the negative overbite (1,24).
The risk of complications during surgery discourages
some patients from choosing such treatment.
The orthognathic treatment is dedicated to skeletally
matured patients. However, they often not willing to wait
till they are (10,11,15). Unfortunately, the prediction of
outcomes is not obvious, because the cranial vertical
growth is the longest process in patients still growing (1).
Although orthognathic surgery is the most common
treatment, there are a few alternative methods:
• extrusion of the anterior teeth; however, the
outcome here is unstable and functional disorders
are relatively common (11)
• four premolar extraction and B or C type space
closure, depending on the negative overbite size
(reduction of the interbasal angle) (9)
ForumOrthodontic
Ortodontyczneforum
140
Wśród metod leczenia zgryzu otwartego szkieletowego
– alternatywnych do zabiegu operacyjnego – wyróżnia się:
• mechanikę polegającą na ekstruzji zębów przednich,
jakkolwiek z nietrwałym efektem, powodującym duże
prawdopodobieństwo zaburzeń czynnościowych (11)
• ekstrakcję czterech zębów przedtrzonowych lub
trzonowych i mechanikę z wykorzystaniem
zakotwienia typu C lub B, w zależności od wielkości
szpary niedogryzowej (zmniejszanie kąta pomiędzy
podstawami szczęki i żuchwy przez mezjalizację
zębów bocznych) (9)
• mechanikę intruzyjną segmentów bocznych szczęki
i żuchwy z zastosowaniem wałów nagryzowych
z magnesami lub sprężynami (1, 19, 24)
• mechanikę wysokiego wyciągu czaszkowego (1, 20,
23, 24)
• wielopętlową mechanikę edgewise, polegającą na
pionizacji długich osi zębów trzonowych, z jednoczesnym
działaniem wyciągów pionowych rozpiętych między
zębami siecznymi (12, 13, 17, 18, 24)
• intruzję bocznych segmentów uzębienia szczęki
z wykorzystaniem zakotwienia kostnego (3, 4, 9, 16, 24).
Najbardziej obiecującą techniką postępowania, aczkolwiek
aktualnie jeszcze bez długofalowych obserwacji, jest intruzja
bocznych segmentów łuku zębowego szczęki (10, 15). W takich
przypadkach do zakotwienia szkieletowego wykorzystuje
się miniimplanty lub minipłytki (5, 6, 7, 24). Minipłytki, jako
stabilniejsze, osadzone w kości o zbitej strukturze w okolicy
łuku jarzmowo-zębodołowego, lepiej spełniają preferencje
klinicysty wobec zakotwienia. Stwarzają też znacznie więcej
możliwości do przesunięć zębowych w tym rejonie (4, 5, 12,
24). W celu intruzji bocznych segmentów łuku zębowego
szczęki tworzy się zblokowany segment zębów bocznych
będący w kontakcie z przeciwstawnymi zębami żuchwy –
w praktyce są to najczęściej zęby przedtrzonowe i trzonowe.
Blokadę segmentu uzyskuje się za pomocą aparatu stałego
cienko- i grubołukowego lub z wykorzystaniem specjalnych
szyn konsolidujących boczne segmenty łuku zębowego
szczęki (5, 24). Szyny można zastąpić modyfikacją aparatu
ze śrubą typu Hyrax, szczególnie w przypadku
współistniejących nieprawidłowości poprzecznych. Należy
zwrócić uwagę, aby konstrukcja aparatu była oddalona od
tkanek miękkich na tyle, aby stworzyć przestrzeń dla
planowanego zakresu intruzji. Źródłem siły i łącznikiem
pomiędzy aparatem a zakotwieniem kostnym są sprężyny
niklowo-tytanowe zamknięte. Optymalnym wyborem są
sprężyny wykonane ze stopu super elastycznego, którego
charakterystyka odkształcenia ma obraz spłaszczonej histerezy,
co jest gwarantem stałej wartości siły (21). Zakotwienie kostne
pochodzące z minipłytek przymocowanych do łuku jarzmowozębodołowego jest miejscem zaczepu sprężyn. Drugim
miejscem zaczepu jest łuk sztywny aparatu stałego lub
haczyki w zmodyfikowanym aparacie ze śrubą typu Hyrax.
•
•
•
•
intrusion of maxillary or mandibulary lateral
segments with magnets or springs (1,19,24)
high-pull headgear mechanics (1,20,23,24)
Multiloop Egdewise Archwire Technique consisting
of axial correction of the molars connected with
inter-arch elastics on anterior teeth
(12,13,17,18,24)
intrusion of the maxillary lateral segments using
skeletal anchorage (3,4,9,16,24).
The intrusion of the maxillary lateral segments appears
promising, but is still lacking long-term observations
(10,15). Skeletal anchorage in such cases is provided by
mini-implants or miniplates (5,6,7,24). Miniplates inserted
into the compact bone of the zygomatic buttress are
considered to meet the clinical requirements better. They
provide more opportunities for tooth movement in the
lateral region (4,5,12,24). The upper lateral teeth staying
in occlusion contacts with antagonists are integrated in
a rigid segment to intrude them. Often those are molars
and premolars. A rigid segment consists of the combination
of the egdewise technique and a transpalatal arch or an
acrylic splint (5,24). The splint may be modified by a Hyrax
screw, especially when transverse malocclusion is also
being treated. A space between the appliance and the
soft tissues is necessary to achieve correct intrusion and
to avoid impingements. The source of the intrusion force
is derived from the closed coil nickel-titanium springs
connecting the lateral segments with the skeletal
anchorage. Springs made of a super elastic alloy with flat
stress-strain hysteresis deliver a constant force during
the intrusion (21). The skeletal anchorage miniplates are
the first end of attachment. The second end is the rigid
arch of the appliance or hooks of a modified appliance
with Hyrax screw. The modified appliance with Hyrax
screw covers all occlusal surfaces of the lateral teeth
contacting the antagonists in habitual occlusion. In the
case of permanent teeth cuspid contacts, the acrylic
surfaces are corrected continuously during treatment.
The side effect of the intrusive force by lateral tipping
is eliminated, when it is necessary, with a transpalatal
arch or a modified appliance with Hyrax screw (5,13).
The duration of intrusion varies. According to most
observers it amounts to 6-9 months. Intrusion precedes
the several-month-long retention which consists in a rigid
connection of the miniplates and hooks of the appliance
(6,11,24). In the next stage levelling is performed. The
intrusion of lateral segments in the first stage is essential.
Miniplates are maintained as long as possible during the
whole treatment and even after it (21,24). If a modified
appliance with Hyrax screw is used, the bonding of
brackets is necessary after its disassembly to
continue retention.
ForumOrthodontic
Ortodontyczneforum
141
J. Bargieł et al.
Zmodyfikowany aparat ze śrubą typu Hyrax obejmuje swym
zasięgiem powierzchnie okluzyjne zębów bocznych będących
w kontakcie z przeciwstawnymi zębami w zwarciu
nawykowym. Powierzchnie akrylowe aparatu są korygowane
tak, aby stanowiły podparcie dla wszystkich guzków zębów
będących w kontakcie z zębami przeciwstawnymi.
Uboczny efekt wychylenia zębów bocznych w płaszczyźnie
czołowej, który wynika z przesunięcia kierunku działania
siły (przebiegu sprężyn) względem centrum oporu
segmentów, może być niwelowany w przypadkach
niepożądanych zmodyfikowanym aparatem grubołukowym
ze śrubą typu Hyrax lub łukiem podniebiennym (5, 13).
Czas trwania intruzji jest różny – według większości
autorów wynosi około 6–9 miesięcy i poprzedza
kilkumiesięczną retencję polegającą na sztywnym połączeniu
minipłytki z zaczepami aparatu (6, 11, 24). Po tym okresie
można przystąpić do niwelacji i wyrównania pozostałej
części łuku. Jeżeli w pierwszej fazie stosujemy leczenie za
pomocą aparatu cienkołukowego, korzystne jest, aby najpierw
intrudować segmenty, a potem je wyrównywać. Minipłytki
są utrzymywane tak długo, jak to możliwe – podczas leczenia,
a nawet po jego zakończeniu (21, 24). W przypadku
stosowania aparatu ze śrubą typu Hyrax należy w dniu
demontażu tego aparatu założyć aparat cienkołukowy, co
umożliwia kontynuację retencji.
Kwalifikacja do leczenia
Kryteria kwalifikujące pacjenta do opisanej techniki leczenia
są następujące:
• pacjent po zakończeniu wzrostu lub krótko przed
jego zakończeniem
• oczekiwania pacjenta dotyczące głównie relacji
zębowych
• duża strefa dziąsła związanego
• I lub II klasa szkieletowa (13)
• wydłużone boczne odcinki wyrostka zębodołowego
szczęki
• brak zębów ósmych w szczęce (wskazanie względne).
Cel
Celem pracy była długoterminowa obserwacja i leczenie
pacjentki ze zgryzem otwartym szkieletowym,
z wykorzystaniem zakotwienia szkieletowego.
Opis przypadku
Pacjentka SW, lat 16, zgłosiła się do gabinetu w 2005 roku
w celu leczenia „szpary pomiędzy górnymi i dolnymi zębami”.
W wywiadzie podała, że gra na flecie. Badaniem klinicznym
postawiono wstępną diagnozę – zgryz otwarty szkieletowy
z tendencją do klasy III. Dodatkowo zaobserwowano
dysfunkcję – niemowlęcy typ połykania, z tłoczeniem języka
w spoczynku. Dokonano analizy czynności układu ruchu
Patient selection
The case selection criteria for this technique are:
• patients no longer growing or patients just before
the end of the growth.
• patient’s expectations concerning teeth relation.
• vast zone of attached gingiva.
• coexisting skeletal class I or II malocclusion (13).
• enlarged height of lateral maxillary alveolus.
• aplasia of third molars (relative indications).
Aim
The aim of the study was long-term observation and the
skeletal open bite treatment using skeletal anchorage.
Case report
A 16 year old female patient (S.W.) came to the office in
2005 for treatment of the "gap between the upper and
lower incisors". She mentioned that she played the flute.
Clinical examination brought an initial diagnosis –
a skeletal open bite with coexisting class III malocclusion.
Additionally, an infantile swallowing pattern and a forward
position of the tongue was observed. But a functional
analysis did not reveal any deviation besides those
characteristic for open bite. An analysis of the photographs,
plaster models, radiographs (orthopantomogram and
cephalogram) was performed as an additional examination.
A high lower facial height, convex profile, increased
nasolabial angle and high level of chin muscle tonus was
observed (Fig. 1). A negative overbite and double occlusion
plane, which is typical for vertical disturbances, were the
main issues in the evaluation of the plaster models. A cross
bite in the region of upper right canine and contact of
cuspids between upper and lower right bicuspids was
observed on the vertical plane. On the sagittal plane the
lack of overjet with tendency to edge to edge incisor
contact on the horizontal plane projection was observed.
A modified Björk cefalometric analysis revealed a skeletal
class III malocclusion with dento-alveolar compensation
of the mandible and dento-alveolar dysplasia of the
maxilla. Moreover, a skeletal open bite with dento-alveolar
dysplasia of the maxilla and compensation of the mandible
was observed. Further examination showed a clockwise
rotation of the mandible, a negative overbite, decreased
overjet and vertebrae maturation - CS5 stage. The analysis
of the orthopantomogram did not reveal any abnormalities.
A l l w i s d o m t e e t h g e r m s w e re n o t i c e d i n
the orthopantomogram.
The plan of active treatment included:
• Reeducation of tongue-thrust exercises,
recommendation to discontinue playing the flute.
ForumOrthodontic
Ortodontyczneforum
142
narządu żucia, nie stwierdzając innych odchyleń od
charakterystycznych dla zgryzów otwartych. W ramach
badań dodatkowych wykonano analizę fotografii, modeli
diagnostycznych i radiogramów (ortopantomogramu
i teleradiogramu bocznego). Stwierdzono wydłużenie dolnego
odcinka twarzy, profil wypukły, nieco powiększony kąt
nosowo-wargowy oraz zwiększone napięcie mięśnia
bródkowego (ryc. 1). W opisie modeli dominujące zaburzenie
to ujemny nagryz pionowy i dwupoziomowa płaszczyzna
zwarcia charakteryzująca zaburzenia w płaszczyźnie
pionowej. Natomiast w płaszczyźnie czołowej był widoczny
zgryz krzyżowy 13 oraz kontakt guzkowy zębów 14, 24
z antagonistami. W płaszczyźnie strzałkowej zaobserwowano
brak szpary przednio-tylnej, z tendencją do kontaktu brzegów
siecznych po zrzutowaniu na płaszczyznę poziomą.
Zmodyfikowana analiza cefalometryczna wg Björka pozwoliła
zdiagnozować III klasę szkieletową, z kompensacją
wyrostkowo-zębową żuchwy i dysplazją wyrostkowo-zębową
szczęki. Ponadto rozpoznano zgryz otwarty szkieletowy
z dysplazją w obrębie szczęki i kompensacją w obrębie
żuchwy, dotylną rotację żuchwy, ujemny nagryz pionowy,
zmniejszony nagryz poziomy, dojrzałość kręgów szyjnych
– fazę CS5. Analiza pantomogramu wykazała brak odchyleń
od normy i obecność zawiązków wszystkich zębów ósmych.
W planie aktywnego leczenia zawarto:
• Reedukację połykania i ćwiczenia językowe, zalecono
zrezygnowanie z gry na flecie.
• Korektę wymiaru poprzecznego, z jednoczasową
intruzją bocznych zębów od 14 do 17 i od 24 do 27. Użyto
minipłytek jako zakotwienia jarzmowego oraz
zmodyfikowanego aparatu ze śrubą typu Hyrax,
pokrywającego powierzchnie żujące. Sprężyny zamknięte,
o sile F = 200 (G), ustawiono w równoległobok sił (ryc. 3).
Zabieg założenia minipłytek wykonano w Zakładzie
Chirurgii Stomatologicznej ŚLAM w Bytomiu (ryc. 2).
W przedsionku jamy ustnej w okolicy trzonowców górnych
wykonano ok. dwudziestomilimetrowe cięcie
i odpreparowno płat sluzówkowo-okostnowy. Minipłytki
do osteosyntezy dostosowano po obu stronach do
krzywizny blaszki kostnej grzebienia jarzmowozębodołowego. Następnie spozycjonowano tak, aby ostatnie
oczko pozostało poza błoną śluzową, w celu zaczepienia
sprężyn, i przytwierdzono śrubami samogwintującymi.
Do obciążenia zakotwienia przystąpiono 9 dni po
zabiegu. W trakcie intruzji dodatkowo rozkręcono śrubę
Hyrax, w tempie 1/tydzień (8 rozkręceń), w celu
niewielkiej korekty szerokości łuku. Po 6 miesiącach
aktywnej intruzji przystąpiono do 7-miesięcznej retencji.
Do tego celu wykorzystano sztywną blokadę zakotwienia
jarzmowego z aparatem ze śrubą typu Hyrax (ryc. 4).
Następnie zdjęto aparat ze śrubą typu Hyrax i zastąpiono
go aparatem cienko- i grubołukowym, najpierw bez
dołączania górnych zębów siecznych.
•
Correction of the transverse maxilla dimension
with the simultaneous intrusion of posterior teeth.
Miniplates were used as a zygomatic anchorage .
The Hyrax appliance covered all occlusal surfaces
of the posterior teeth. The closed coil springs,
exerting a force (F) equal to 200 (G), were set in
a parallelogram arrangement (Fig. 3). The surgical
operation for insertion of the miniplates was
performed in the Department of Dental Surgery at
the Medical University of Silesia in Bytom (Fig. 2).
A twenty milimetres incision of mucosa was made
in the vestibule buccal to the maxillary molars.
A mucoperiosteal flap was reflected. A osteosintesis
miniplate was adapted to the both zygomatic
buttress. A position of the miniplate provided the
coil springs attachement by the last loop projected
through the mucosa. Stabilization of the miniplates
was obtained by placing the self-tapping screws.
The anchorage was loaded 9 days after the
operation. The Hyrax screw was activated once
a week (8 turns) to correct transverse dimension
of the arch. After a 6 month period of active
intrusion, 7 month period of retention was
continued. A zygomatic anchorage was rigidly
connected with a modified appliance with Hyrax
screw (Fig. 4).
After the disassembly of the Hyrax appliance, edgewise
brackets were bonded in the upper and lower arches
except the upper incisors.
A transpalatal arch was used to stabilize transverse
dimension and torque upper molars. A cantilever to
extrude the upper left canine was used (Fig. 6). This was
made of 17x25 TMA wire and exerted a force F = 50(G).
A vertical traction between upper left incisor and lower
left canine and incisor during 2 months (3/16 inch, force
equal to 4,5 oz) was used simultaneously. The straight
wire technique was used for levelling the lower arch. The
rigid connection with miniplates was maintained
continuously after the end of the period of active intrusion
(Fig. 5). The further orthopantomogram did not reveal
any root resorption (Fig. 7). The miniplates were taken
out after the 7 month retention period. The third class
malocclusion was corrected by a class three elastic traction
(1/4 inch, force equal to 4,5 oz) worn 24 h/d) (Fig. 8).
This appliance was debonded from 26 months after the
commencement of the treatment. An Essex retainer was
introduced in the upper arch. A fixed retainer from teeth
13 to 23 was bonded (Fig. 9, 10).
ForumOrthodontic
Ortodontyczneforum
143
J. Bargieł et al.
Ryc. 1. Zewnątrzustne fotografie pacjentki, cefalogram i pantomogram przed leczeniem.
Fig.1. Patient's extraoral photographs, a cephalogram and a panoramic radiograph before treatment.
Łuk podniebienny posłużył do utrzymania korekty
wymiaru poprzecznego oraz do wykonania torku na
trzonowcach. Następnie, po dołączeniu siekaczy, zastosowano
dźwignię ekstruzyjną (ryc. 6) na ząb 23 z drutu TMA
0,017x0.025’’ o sile F = 50 [G].
Podczas ekstruzji górnego lewego kła stosowano również
wyciąg pionowy pomiędzy górnym lewym siekaczem
a dolnym lewym kłem i siekaczem przez okres 2 miesięcy
(3/16 cala, wartość siły 4,5 oz). Dolny łuk korygowano
techniką łuku prostego. Od momentu zakończenia intruzji
segmentów bocznych utrzymywano ciągłą retencję przez
połączenie z zakotwieniem jarzmowym za pomocą stalowej
ligatury (ryc. 5). Kontrolne zdjęcie ortopantomograficzne
uwidacznia brak cech resorpcji korzeni zębów bocznych
(ryc. 7). W kolejnym etapie usunięto zakotwienie jarzmowe.
Korekta doprzedniej relacji łuków zębowych odbywała się
za pomocą wyciągów klasy III (średnica 1/4 cala, wartość
siły 4,5 oz) noszonych przez całą dobę (ryc. 8). Aparat zdjęto
po 26 miesiącach od momentu rozpoczęcia leczenia. Aparat
retencyjny w szczęce stanowiła płytka Essex, w żuchwie
zastosowano reteiner stały od 33 do 43 (ryc. 9, 10).
Ryc. 2. Zakotwienie jarzmowe (minipłytki) po założeniu
w trakcie zabiegu chirurgicznego.
Fig.2. Skeletal anchorage (miniplates) just after placement during surgical procedure.
Ryc. 3. Sprężyny zamknięte rozpięte pomiędzy aparatem a zakotwieniem jarzmowym.
Fig.3. Closed coil springs set between the appliance and
the skeletal anchorage.
ForumOrthodontic
Ortodontyczneforum
144
Tabela 1. Analiza cefalometryczna wykonana przed leczeniem (T1) i 2,6 roku od zakończenia leczenia (T2)
Table 1. Cephalometric analysis performed before treatment (T1) and 2.6 years after the treatment (T2)
Wartość
Value T1
Wartość
Value T2
Norma
Standard
Odch.st.
Standard
deviation
Relacja podstawy żuchwy
Mandibular base relation (PG)
SS-N-PG
0,50
0,97
2
2,5
Relacja szczęk
Relation between mandible and maxilla(PG)
SS-N-SM
0,69
0,91
3
2,5
Prognatyzm szczęki / Maxillary prognathism
S-N-SS
75,89
77,43
82
3,5
Prognatyzm żuchwy
Mandibular prognathism (PG)
S-N-Pg
75,39
76,46
80
3,5
Prognatyzm żuchwy
Mandibular prognathism(SM)
S-N-SM
75,19
76,52
79
3
Położenie wyrostka zębodołowego szczęki
Position of maxillary alveolar process
PR-N-SS
3,84
3,80
2
1
Położenie wyrostka zębodołowego żuchwy
Position of mandibular alveolar process (SM)
PG-N-SM
0,19
-0,06
1
2,5
Położenie wyrostka zębodołowego żuchwy
Position of mandibular alveolar process
CL/ML
67,24
70,33
70
6
Inklinacja siekacza górnego
Maxillary incisors inclination
ILS/NL
106,24
110,80
110
6
Inklinacja siekacza dolnego
Mandibular incisors inclinatio
ILI/ML
84,20
83,54
94
7
-2,61
-3,96
0
2
WITS
N-S-Ar
N-S-AR
130,19
131,50
124
5
N-S-Ba
N-S-BA
139,38
137,56
131
4,5
Kąt podstaw / Vertical jaw relationship
NL/ML
40,60
36,82
25
6
Inklinacja szczęki / Maxilla inclination
NSL/Nl
5,54
6,37
8
3
Inklinacja żuchwy / Mandible inclination
NSL/ML
46,14
43,20
33
6
Strefa szczęki / Maxillary zone
NL/OLS
5,98
12,84
10
4
Strefa żuchwy / Mandibular zone
OLI/ML
24,97
23,97
20
5
Kąt Beta /Beta angle
-
13,66
16,19
19
2,5
Kąt żuchwy / Mandibular angle
-
146,26
140,29
126
6
Nagryz poziomy /Horizontal overjet
-
1,17
1,80
3
3
Nagryz pionowy / Vertical overjet
-
-4,14
-0,10
2,5
2,5
ILS/ILI
128,96
128,84
132
0
-
-5,27
-5,48
1
2
Kąt międzysieczny / Interincisal angle
Inklinacja żuchwy do A/PG
Inclination of mandibular incisors to A/PG
ForumOrthodontic
Ortodontyczneforum
145
J. Bargieł et al.
Wyniki
W efekcie terapii uzyskano prawidłowy kontakt zębów
siecznych i właściwe relacje w płaszczyźnie strzałkowej.
Wyniki analizy cefalometrycznej z przed (T1) i po leczeniu
(T2) przedstawiono w tabeli. Analiza teleradiogramu
bocznego wykonanego po 2,6 latach retencji pokazuje
redukcję kąta międzyszczękowego o 3,8° oraz powiększenie
ujemnej wartości WITS o 1,3, przy braku zmian kąta ANB.
Można również zauważyć hiperkompensację w obrębie strefy
szczęki, praktycznie przy braku zmian w strefie żuchwy.
Nastąpiła redukcja szpary niedogryzowej o 4 mm. Nałożenie
obrysów zdjęć cefalometrycznych sprzed leczenia i po 2,6
latach retencji wykazało autorotację żuchwy w wyniku
intruzji bocznych segmentów szczęki (ryc. 14), co tłumaczy
hiperkompensację strefy szczęki (T2). Stan retencji
kontrolowano do 2013 roku, czyli przez 5 lat od zdjęcia
aparatu (ryc. 12, 13). Klinicznie zaobserwowano niewielką
recydywę – głównie w obrębie zębów 22–32. W odniesieniu
do stanu po 2,6 latach retencji (ryc. 11) warunki okluzji po
5 latach retencji nie pogorszyły się (ryc. 12).
Dyskusja
Metoda leczenia zgryzu otwartego za pomocą intruzji bocznych
segmentów łuku zębowego szczęki nie jest szeroko stosowana.
Obserwacje dotyczą głównie kilku- lub kilkunastoosobowej
grupy pacjentów, a odległe rezultaty są rzadko omawiane (3, 4,
9). Obecnie uważa się, że jest to najlepsza metoda, będąca
alternatywą dla operacji chirurgicznej (3, 4). Redukcja nagryzu
pionowego o 4 mm i utrzymanie go po 5 latach retencji jest
bardzo dobrym wynikiem, jeśli wziąć pod uwagę, że w tej metodzie
leczniczej granice możliwości redukcji szpary niedogryzowej to
maksymalnie 4–6 mm (21, 24). Po zakończonym leczeniu
uzyskano 1,5-milimetrowy nagryz pionowy, natomiast po 5
latach głębokość nagryzu zmniejszyła się do 0. Sherwood opisuje
rozrzut uzyskanego nagryzu pionowego od 2 mm do 0 mm (11).
Badanie dotyczyło 4 pacjentów po zakończonym leczeniu tą
metodą, jednakże bez długiego okresu obserwacji. Baek i wsp.
twierdzą jednak, że największa recydywa powstaje w pierwszym
roku po zakończeniu leczenia, a ich obserwacje odnoszą się do
3 lat retencji (10). Brak zmian kąta ANB potwierdzają inni autorzy
(4). Zmniejszenie wartości kąta międzyszczękowego – a co za
tym idzie – komponentę autorotacji żuchwy i zmniejszenie szpary
niedogryzowej większość autorów przedstawia podobnie. Erverdi
podaje zmniejszenie kąta ML–NL o 2,2°, Park opisuje zmniejszenie
kąta międzyszczękowego o 2,5° (4, 22). Warto podkreślić, że
w opisywanym przypadku pacjentki SW nastąpiła redukcja kąta
międzyszczękowego o 3,8°. Mechanizm opisujący proces
zamykania się zgryzu według Erverdiego wiąże się z autorotacją
żuchwy oraz z ekstruzją górnych zębów siecznych (4). Nałożenie
obrysów cefalogramów przed leczeniem i po 2,6 latach obserwacji
od zakończenia leczenia pozwala wyciągnąć nieco inne wnioski
(ryc. 14). Zaobserwowano autorotację żuchwy z hiperkompensacją
strefy szczęki wynikającą nie z ekstruzji zębów siecznych szczęki,
Results
The effects of the therapy consisted in proper incisors
contact and sagittal jaws relationship. The comparison
of the cephalomteric analysis before (T1) and after the
treatment (T2) is presented. The cephalometric analysis
taken 2.6 years after the treatment revealed a 3.8°
reduction of the inter basal angle and a 1.3° decrease of
WITS with a constant ANB angle. Moreover,
a hipercompensation in the maxillary zone and no
substantial changes in the mandibulary zone were
observed. A 4mm reduction of negative overbite also
occured. The superimposition of the cephalograms taken
before and 2.6 years after the treatment showed
autorotation of the mandible as a result of the intrusion
of maxillary lateral segments (Fig. 14). This is the
explanation of the hipercompensation in the maxillary
zone (T2). The retention state was controlled for 5 years
after debonding, up to 2013 (Fig. 12, 13). A small relapse
in the region of teeth 22 and 23 was observed clinically.
The occlusion did not worsen after 5 years of retention
(Fig. 11) as compared to the condition 2.6 years after
debonding (Fig. 12).
Discussion
Skeletal open bite treatment by intrusion of lateral
segments is not a popular method. In general, the
observations include only small groups of patients, and
evaluation of long-term stability is very rare (3,4,9). This
technique is considered to be the best alternative to
orthognathic surgery currently (3,4). Achievement of
4mm reduction of the negative overbite and its effective
retention after 5 years can be considered as a good
outcome. We might consider the 4-6 mm limit of reduction
interincisial gap a confirmation of the positive result of
this method (21,24). A 1.5 millimetre overbite was
achieved which decreased to 0 after 5 years of retention.
The values of the overbite achieved by Sherwood vary
from 0 to 2 millimetres, four patients were examined
after the finished treatment but without any long-term
observation (11). Beak et al. claimed that the largest
relapse occurred in the first year after the treatment and
their observation covered the 3 years after debonding
(10). A constant ANB angle is confirmed by others (4).
Reduction of the interbasal angle (ML-NL), and in
consequence, autorotation of the mandible and reduction
of the negative overbite is also common for most observers.
Erverdi observed a 2.2° reduction of the ML-NL angle
(4). Park described a 2.5° reduction of the ML-NL angle
(22). The 3.8° reduction of ML-NL angle in our case needs
to be stressed. The autorotation of the mandible and the
extrusion of the upper incisors are considered by Erverdi
as a mechanism of bite closing (4). In our case the
superimposition of the cephalograms taken before
ForumOrthodontic
Ortodontyczneforum
146
ale z intruzji zębów trzonowych szczęki. Potwierdzają to również
inni autorzy (11, 12). Intruzja bocznych segmentów szczęki
powoduje zmniejszenie tylnej wysokości twarzy, a to z kolei
prowadzi do autorotacji żuchwy (counterclockwise rotation)
(ryc. 15). Przy współistniejącej II klasie szkieletowej jest to
zjawisko pożądane, natomiast w przypadku III klasy szkieletowej
wada w wyniku opisanego mechanizmu zostanie nasilona (11).
We własnym materiale stosowano z powodzeniem, w przypadku
umiarkowanej III klasy, odpowiednią kombinację zarówno
wektorów sił intruzyjnych, jak i wyciągów elastycznych III klasy.
Rozpoczynając leczenie pacjenta podczas intensywnego
wzrostu, należy zastanowić się nad końcowym efektem
planowanych działań, bo może się okazać, że bilans wzrostu
pionowego pacjenta i redukcji tego wzrostu za pomocą intruzji
bocznych segmentów jest równy zeru lub nawet ujemny (1, 24).
Nie musi to wcale oznaczać, że pacjent nie był dobrze leczony
biomechanicznie, ale może dowodzić, że lekarz nie oszacował
właściwie czynnika pionowego wzrostu pacjenta. Można więc
przyjąć, że do leczenia powinien być zakwalifikowany pacjent
pod koniec okresu wzrostowego lub po jego zakończeniu.
Pacjentom dorosłym, dla których zmiana wyglądu jest głównym
priorytetem motywacyjnym do leczenia, należy uświadomić
ograniczenia tej metody, ponieważ nie zmienia ona rysów twarzy
w sposób znaczący.
Zarówno z własnych obserwacji, jak i z opisu patomechanizmu
powstania zgryzu otwartego szkieletowego wynika, że
odpowiednia wysokość strefy dziąsła związanego warunkuje
wystarczającą odległość pomiędzy elementem zakotwienia
kostnego a zaczepem w aparacie (25, 26). To z kolei pozwala na
bezproblemowe wykorzystanie sprężyn pojedynczych, których
optymalna długość to 6 mm. Krótsze sprężyny zbyt często się
odkształcają. Zbyt niska strefa dziąsła związanego powoduje
konieczność użycia pary sprężyn i stworzenia tzw. równoległoboku
sił lub podwójnego złożenia. Taki układ jest o tyle niekorzystny,
że ryzyko odkształcenia plastycznego sprężyn powoduje brak
kontroli nad wielkością i kierunkiem siły intruzyjnej (ryc. 16).
Zbyt niska strefa dziąsła związanego powinna kierować klinicystę
w stronę zmiany sposobu leczenia na operacyjny.
Wartość siły intruzyjnej należy uzależnić od liczby zębów
w intrudowanym segmencie, a także od możliwości uzyskania
wektora czystej siły intruzyjnej. Podczas procesu intruzji trzeba
brać pod uwagę możliwość resorpcji korzeni zębów intrudowanych
(16).
Zakres intruzji segmentów bocznych szczęki, różny w zależności
od klasy szkieletowej, stanowi o wielkości redukcji szpary
niedogryzowej w wyniku autorotacji żuchwy. Kuhn opisuje
następującą zależność: 1 mm intruzji powoduje 3 mm pogłębienia
nagryzu pionowego (14). Sherwood i wsp. (11) twierdzą inaczej:
na około 2 mm intruzji przypada 3,6 mm pogłębiania nagryzu.
Z kolei Proffit i wsp. podają, że na 1 mm intruzji przypada 2 mm
redukcji szpary niedogryzowej (21, 24). Takie rozbieżności mogą
się wiązać z niejednorodnymi grupami pacjentów
poddanych leczeniu.
treatment and 2.6 years after treatment give rise to a different
conclusion (Fig. 14). The autorotation of the mandible
and the hipercompensation of the maxillary zone, which
was observed, resulted from the intrusion of the lateral
teeth, not from the extrusion of the upper incisors. This
fact is also confirmed by others observers (11,12). The
posterior facial height is decreased after the intrusion of
lateral segments causing autorotation of the mandible
(counterclockwise rotation) (Fig. 15). If a class II
malocclusion coexists, this becomes a positive
phenomenon. However, if a class III malocclusion coexists,
it becomes a negative phenomenon (11). In coexisting
mild class III malocclusion a combination of intrusion
force and class III elastics may bring a good outcome.
Treatment of patients still growing needs to be carefully
considered because the outcome and treatment might
be insufficient due to the reduction of growth (1,24). The
risk of mistaken evaluation of vertical growth is high,
despite proper biomechanics. According to this fact,
mature patients or patients at the end of their growth
phase are those most successfully treated by this
technique. Patients expecting a significant change in face
appearance must be aware of the limitations of this
method. It influences face profile less than orthognathic
surgery.
The patomechanism of skeletal open bite development
and own observations reveal that the zone of attached
gingiva determines the sufficient distance between the
miniplates and the hooks in the appliance (25,26). Because
of this, it is important to use the optimal 6mm length
single springs. A shorter ones become deformed too often.
An insufficiently attached gingiva zone determines the
need to form a parallelogram of forces using two springs.
Unfortunately, this solution brings about the risk of an
uncontrolled action of the intrusion force due to the
plastic deformation of the springs (Fig.16). The short
zone of attached gingiva is an indication for
surgical treatment.
The value of the intrusion force must be considered
according to the number of the intruded teeth and the
possibility of achieving a pure intrusion force vector. The
root resorption may occur during intrusion (16).
The range of intrusion, restricted by the coexisting
malocclusion, provides the dimension of reduction of the
interincisal gap as a result of the autorotation of the
mandible. Kuhn described the following ratio: 1 millimetre
of intrusion results in 3 millimetres of overbite increase
(14). Sherwood et al. claimed that 2 millimetres of
intrusion results in 3.6 millimetres of overbite increase
(11). Moreover, Proffit described another ratio - a 1
millimetre of intrusion provides 2 millimetres of bite
closing (21,24). These discrepancies might have resulted
from treating heterogeneous groups of patients.
ForumOrthodontic
Ortodontyczneforum
147
J. Bargieł et al.
Ryc. 4. Blokada ligarurą sztywną po intruzji bocznych segmentów.
Fig.4. Rigid connection between the miniplates and the
appliance after intrusion.
Ryc. 5. Łuk górny po zakończonej intruzji i korekcie wymiaru poprzecznego.
Fig.5. Upper arch after complete intrusion and correction
of the transverse dimension.
Ryc. 6. Ekstruzja zęba 23 za pomocą dźwigni z drutu
0.017x0.025 TMA.
Fig.6. Extrusion of tooth 23 by cantilever made of
0.017x0.025 TMA wire.
Ryc. 7. OPG kontrolne w celu oceny resorpcji korzeni zębów intrudowanych.
Fig.7. Panoramic radiograph to assess root resorption.
Ryc. 8. Fotografie wewnątrzustne
po korekcie klasy III.
Fig.8. Intraoral photographs after
class III correction.
ForumOrthodontic
Ortodontyczneforum
148
Ryc. 9. Fotografie wewnątrzustne po zakończonym leczeniu.
Fig.9. Intraoral photographs after treatment.
Ryc. 10. Fotografie zewnątrzustne po zakończonym leczeniu.
Fig.10. Extraoral photographs after treatment.
Ryc. 11. Fotografie wewnątrzustne i cefalogram LL po 2,6 latach
retencji.
Fig.11. Intraoral post retention
photographs and a cephalogram
(after 2.6 years).
Ryc. 12. Fotografie wewnątrzustne po 5 latach retencji.
Fig.12. Intraoral post retention photographs (after 5 years).
ForumOrthodontic
Ortodontyczneforum
149
J. Bargieł et al.
Ryc. 13. Fotografie zewnątrzustne po 5 latach retencji.
Fig.13. Extraoral post retention photographs (after 5 years).
Ryc. 15. Schemat zależności pomiędzy kierunkiem działania siły a CR segmentu. Obserwowana autorotacja żuchwy.
Fig.15. Diagram showing relationships between the force
vector direction and segment CR. Autorotation of the mandible is observed.
Ryc. 14. Nałożenie obrysów zdjęć cefalometrycznych wykonanych przed leczeniem (T1) i po 2,6 latach od zakończenia leczenia (T2).
Fig.14. Superimposition of the cephalograms taken before
the treatment (T1), and 2.6 years after the treatment (T2).
Ryc. 16. Schemat uzyskania równoległoboku sił z wytworzeniem rotacji segmentu intrudowanego.
Fig.16. The diagram showing a parallelogram of forces
obtained with the formation of the intruded maxillary lateral segment rotation.
Podsumowanie
Summary
•
•
•
•
Intruzja bocznych segmentów szczęki jest dobrą
alternatywą leczniczą dla operacji ortognatycznej.
Odpowiednia kwalifikacja wstępna pacjentów do
opisanego procesu leczenia zmniejsza ryzyko powikłań.
Wzrost pionowy stanowi istotny czynnik recydywy
po leczeniu zgryzu otwartego prezentowaną metodą.
Wyleczenie współistniejącej wady poprzecznej jest
ważnym czynnikiem uzyskania dobrego wyniku leczenia.
•
•
•
•
The intrusion of maxillary lateral segments is a reliable
alternative treatment to orthognathic surgery.
Proper selection of patients reduces the risk of
complications occurring after treatment.
Vertical skeletal growth is a significant factor of
relapse in patients treated by this method.
Treatment of the coexisting transverse malocclusion
determines successful results.
ForumOrthodontic
Ortodontyczneforum
150
Piśmiennictwo / References
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Hull J. Effectiveness and stability of anterior open bite correction
using temporary skeletal anchorage: comparison to surgical
outcomes. Sao News Spring 2010; 16-20.
Ackerman, Proffit WR. The characteristics of malocclusion: A
modern approach to classification and diagnosis. Am J Orthod
Dentofacial Orthop 1969; 17: 443-54.
Erverdi N, Usumez S, Solak A, Koldas T. Noncompliance open-bite
treatment with zygomatic anchorage. Angle Orthod 2007; 77:
986-90.
Erverdi N, Keles A, Nanda R. The use of skeletal anchorage in open
bite treatment: A cephalometric Evaluation. Angle Orthod 2004;
74: 381-90.
Erverdi N, Usumez S, Solak A. New generation open-bite treatment
with zygomatic anchorage. Angle Orthod 2006; 76: 519-26.
Kuroda SH, Sugawara Y, Tamamura N, Takano-Yamamoto T.
Anterior open bite with temporomandibular disorder treated
with titanium screw anchorage: Evaluation of morphological and
functional improvement. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007;
131: 550-60.
Creekmore TD. The possibility of skeletal anchorage. J Clin Orthod
1983; 17: 266-9.
Epker BN, Fish LC. Surgical-orthodontic correction of open bite
defotmity. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1977; 71: 278-99.
Nanda R. Biomechanics and esthetic strategies in clinical
orthodontics. Elsevier 2005: 178-202.
10. Beak MS, Choi HS, Yu HS, Lee KJ, Kwak J, Park YC. Long-term
stability of anterior open-bite treatment by intrusion of maxillary
posterior teeth. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010; 138: 369.
11. Sherwood KH, Burch JG, Thompson WJ. Closing anterior open
bites by intruding molars with titanium miniplate anchorage. Am
J Orthod Dentofacial Orthop 2002; 122: 593-600.
12. Umemori M, Sugawara J, Mitani H, Nagasaka H, Kawamura H.
Skeletal anchorage system for open-bite correction. Am J Orthod
Dentofacial Orthop 1999; 115: 166-74.
13. Kim YH. Anterior openbite and its treatment with multiloop
edgewise archwire. Angle Orthod 1987; 57: 290-321.
14. Kuhn RJ. Control of anterior vertical dimension and proper
selection of extraoral anchorage. Angle Orthod 1968; 38: 340-9.
15. Kuroda S, Sakai Y, Tamamura N, Deguchi T, Takano-Yamamoto T.
Treatment of severe anterior open bite with skeletal anchorage
in adults: Comparison with orthognathic surgery outcomes. Am J
Orthod Dentofacial Orthop 2007; 132: 599-605.
16. Park HS, Kim JY, Kwon TG. Occlusal plane change after intrusion of
maxillary posterior teeth by microimplants to avoid surgery with
skeletal class III orthognathic surgery. Am J Orthod Dentofacial
Orthop 2010; 138: 631-40.
17. Hwang DH, Park KH, Kwon YD, Kim SJ. Treatment of class II open
bite complicated by an ankylosed maxillary central incisor. Angle
Orthod 2011; 81: 726-35.
18. Yang WS, Kim BH, Kim YH. A study of the regional load deflection
rate of multiloop edgewise arch wire. Angle Orthod 2001; 71: 103-9.
19. Kalra V, Burstone CJ, Nanda R. Effects of a fixed magnetic
applience on the dentofacial complex. Am J Orthod Dentofacial
Orthop 1989; 95: 467-78.
20. Pearson LE. Vertical control in fully-banded orthodontic
treatment. Angle Orthod 1986; 56: 205-24.
21. Proffit WR. Contemporary Orthodontics. Mosby 2007: 343-56.
22. Park HS, Kwon OW, Sung JH. Nonextraction treatment of an open
bite with microscrew implant anchorage. Am J Orthod Dentofacial
Orthop 2005; 130: 391-402.
23. Chrapla K, Becker K, Kraus A, Hendrzak-Nolka K. Odległe
wyniki leczenia zgryzów otwartych szkieletowych leczonych z
zastosowaniem miniimplantów – doniesienia wstępne. Forum
Ortod 2014; 10: 54-74.
24. Scheffle NR, Proffit WR, Phillips C. Outcomes and stability in patients
with anterior open bite and long anterior face height treated with
temporary anchorage devices and a maxillary intrusion splint. Am
J Orthod Dentofacial Orthop 2014; 146: 594-602.
25. Frost DE, Fonseca RJ, Turvey TA, Hall DJ. Cephalometric diagnosis
and surgical-orthodontic correction of apertognathia. Am J
26. Subtelny JD, Sakuda M. Open-bite: Diagnosis and treatment. Am J
ForumOrthodontic
Ortodontyczneforum
151

Odległe wyniki leczenia zgryzu otwartego szkieletowego metodą

Transkrypt

Podobne dokumenty

przegląd piśmiennictwa

29.03.2016 Szanowni Państwo, Koledzy, Przyjaciele, W związku z

ORAL PRESENTATION Assessment of cryoblockades used

zabiegi - Atelier Kosmetyczne

rehabilitacja \ rehabilitation

Rozdział 1 Zapewnienie drożności dróg oddechowych za pomocą