Nieprawidlowosci bocznej sciany nosa wspólistniejace z polipami

208
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
1LHSUDZLGïRZRĂFLERF]QHMĂFLDQ\QRVDZVSöïLVWQLHMÈFH
]SROLSDPLFKRDQDOQ\PLXG]LHFL
Pathologies of lateral nasal wall in children with diagnosed antrochoanal polyps
$QQD=DNU]HZVND9LROHWWD3LRWURZVND5DIDï=LHOLñVNL
2WRODU\QJRO3RO
SUMMARY
Antrochoanal polyps are more frequent in children than in adults. Patomechanism of their development is still unclear. New diagnostic methods
allow precise examination of lateral nasal wall pathologies.
$LPRIWKHVWXG\ Aim of the study is an evaluation of endoscopic examinations and CT scans of lateral walls in 15 children with chronic sinusitis and
diagnosed antrochanal polyps.
0DWHULDODQGPHWKRGV Both groups of children, those with chronic sinusitis
and those with diagnosed antrochoanal polyps, were compared according to
the results of the endocopies and CT scans.
5HVXOWV Unilateral pathologies of lateral nasal wall, like notable widening of
natural ostium in 4 children and additional ostium in 7 children with antrochoanal polyps were noted. In children with chronic sinusitis pathologies
were observed bilaterally, in none of them additional ostia were observed
DQGSDWKRORJLHVRIODWHUDOQDVDOZDOOZHUHW\SLFDOIRUFKURQLFLQĠDPPDWRU\
process or trauma.
&RQFOXVLRQ Diagnosed pathologies of lateral nasal wall in both children are
different and need further studies, which may lead to explanation of antrochoanal polyps development.
©by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów
ļ&KLUXUJöZ*ïRZ\Lb6]\L
2WU]\PDQR5HFHLYHG
=DDNFHSWRZDQRGRGUXNX$FFHSWHG
.OLQLND2WRODU\QJRORJLL$XGLRORJLLLb)RQLDWULL
']LHFLÚFHM80Zb’RG]L
:NïDGSUDF\DXWRUöZ$XWKRUVFRQWULEXWLRQ
ZJNROHMQRĂFL
.RQIOLNWLQWHUHVX&RQIOLFWVRILQWHUHVW
$XWRU]\SUDF\QLH]JïDV]DMÈNRQIOLNWXLQWHUHVöZ
$GUHVGRNRUHVSRQGHQFML/
$GGUHVVIRUFRUUHVSRQGHQFH
LPLÚLbQD]ZLVNR$QQD=DNU]HZVND
DGUHVSRF]WRZ\
.OLQLND2WRODU\QJRORJLL$XGLRORJLLLb)RQLDWULL
']LHFLÚFHM80Zb’RG]L
XO6SRUQD
’öGě
tel./fax e-mail ODU\QJRORJLD#XVNXPHGORG]SO
+DVïDLQGHNVRZHSROLSFKRDQDOQ\SU]HZOHNïH]DSDOHQLH]DWRNG]LHFL
.H\ZRUGV antrochoanal polyps, chronic sinusitis, children
:VWÚS
Zaburzenia drożności nosa są częstą, uciążliwą dolegliwością, która wymaga dokładnej diagnostyki laryngologicznej. U dzieci najczęstszą ich przyczyną jest
przewlekłe przerostowe zapalenie migdałka gardłowego.
Jednak często konieczne jest rozszerzenie diagnostyki
celem wyjaśnienia wszelkich nieprawidłowości w obrębie nosa, zatok przynosowych i nosogardła. Jedną z
takich nieprawidłowości jest polip choanalny.
Polipy choanalne stwierdzane są w 4–6% wszystkich polipów występujących w populacji ludzkiej. W wieku dziecięcym rozpoznawane są znacznie częściej
niż u dorosłych, albowiem stanowią około 28–33%
wszystkich polipów nosa [1, 2]. Informacje analizujące
występowanie i leczenie polipów choanalnych u dzieci
w polskim piśmiennictwie są nieliczne. Oceniany problem przedstawiany jest zwykle jako składowa przewlekłego zapalenia zatok przynosowych lub w aspekcie
diagnostyki i leczenia zmian o charakterze polipów jam
nosa [3, 4]. Dolegliwości towarzyszące obecności polipa
choanalnego obejmują przede wszystkim jedno- lub
rzadko obustronne zaburzenia drożności nosa, przewlekle zalegającą lub/i wypływającą wydzielinę z nosa,
chrapanie prowadzące czasem aż do obturacyjnych
zaburzeń oddychania nocą, bóle głowy, zaburzenia
węchu, sporadycznie krwawienia z nosa, a u młodszych
dzieci także bóle brzucha [5–8].
Wyjaśnienie patomechanizmu powstania polipa
choanalnego nie jest jednoznaczne. Przyjmuje się teorię, że rozwija się on z cienkościennej torbieli zatoki
szczękowej [9]. Zwykle polipy są jednostronne, istnieją
jednak doniesienia o polipach choanalnych obustronnych lub rozwijających się w innych niż opisywana
powyżej zatokach: klinowej, sitowych i czołowej, a także
na podniebieniu czy przegrodzie nosa [10–12].
Rozpoznanie ustala się na podstawie badania
przedmiotowego oraz rynoskopii przedniej i tylnej, ale
dopiero badania endoskopowe i obrazowe (badaniem
z wyboru jest tomografia komputerowa) umożliwiają
przeprowadzenie koniecznej diagnostyki różnicowej
obejmującej takie choroby, jak: włókniak młodzieńczy,
guzy, przepuklinę mózgowo-rdzeniową i inne [1, 13, 14].
Postępowanie lecznicze polega na usunięciu polipa
wraz z jego przyczepem znajdującym się w zatoce szczękowej pod kontrolą endoskopu, po poszerzeniu ujścia
naturalnego zatoki, lub niekiedy wymaga sinuskopii
przez dół nadkłowy lub antrotomii dolnej, celem oceny światła zatoki i doszczętnego usunięcia przyczepu
polipa [11, 13, 15, 16].
O t o l a r y n g o l o g i a P o l s k a t o m 6 5 , n r 3 , m a j - c z e r w i e c 2 0 11
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Coraz doskonalszy sprzęt służący endoskopiom
przedoperacyjnym i śródoperacyjnym oraz dokładne
badania obrazowe pozwoliły na zwrócenie uwagi na
nieprawidłowości przyśrodkowej ściany zatoki, przez
którą do przewodu nosa wydostaje się polip przemieszczający się w kierunku nozdrzy tylnych.
Celem pracy stała się analiza takich nieprawidłowości na podstawie dokumentacji endoskopowej i obrazowej pacjentów operowanych w Klinice Otolaryngologii
Audiologii i Foniatrii Dziecięcej UM w Łodzi.
0DWHULDïLbPHWRG\
Oceniano pacjentów, których zakwalifikowano do leczenia operacyjnego polipów choanalnych w Klinice
Otolaryngologii Audiologii i Foniatrii Dziecięcej UM
w Łodzi w latach 2007–2010. Grupę badaną stanowiło
15 dzieci w wieku od 7 do 17 lat zakwalifikowanych
do leczenia operacyjnego z powodu rozpoznania polipa
choanalnego.
Kryteria włączenia do grupy badanej: zaburzenia
drożności nosa, głównie jednostronne, stwierdzenie
obecności polipa zajmującego nozdrza tylne w badaniu
laryngologicznym – rynoskopii tylnej i/lub badaniu
endoskopowym nosa, potwierdzenie obecności polipa
wychodzącego z zatoki szczękowej w badaniu obrazowym (TK nosa i zatok), weryfikacja histopatologiczna
usuniętej zmiany.
Z grupy badanej wyłączono dzieci, u których zmiany
nie spełniały warunków koniecznych do rozpoznania
polipa choanalnego: zmiany polipowate nie przechodziły
z jam nosa do części nosowej gardła, nie potwierdzono
histopatologicznie rozpoznania przedoperacyjnego (u 1
dziecka rozpoznanie histopat.: granuloma pyogenes),
polip wychodził z zatoki innej niż szczękowa (1 pacjent
z polipem mającym swój przyczep w zatoce klinowej).
Utworzono grupę kontrolną obejmującą dwie
podgrupy:
• 11 dzieci zakwalifikowanych do leczenia operacyjnego z powodu przewlekłego zapalenia zatok z polipami
lub bez polipów nosa; wiek pacjentów od 11 do 18 lat;
4 dziewczęta, 7 chłopców,
• 27 dzieci w wieku 5–17 lat poddanych badaniu endoskopowemu nosa i części nosowej gardła. Kryterium
kwalifikacji do wykonania badania była przewlekła blokada nosa, utrzymująca się przez okres kilku miesięcy.
Badanie podmiotowe obejmowało: subiektywną ocenę swobody oddychania przez nos, uciążliwość katarów,
określenie czasu trwania dolegliwości oraz informacje
o chorobach ogólnoustrojowych. Badanie laryngologiczne obejmowało rynoskopię przednią i tylną, a w warunkach możliwych do wykonania endoskopię nosa i nosogardła. Badanie tomograficzne zatok przynosowych
oceniano w płaszczyźnie czołowej. U każdego z pacjentów
przeprowadzano śródoperacyjną, szczegółową ocenę
endoskopową środkowego przewodu nosa (oceniano
O t o l a r y n g o l o g i a P o l s k a t o m 6 5 , n r 3 , m a j - c z e r w i e c 2 0 11
obecność dodatkowego ujścia zatoki szczękowej, obecność i kierunek poszerzenia kanału wytworzonego przez
szypułę polipa, a także inne nieprawidłowości).
7HFKQLNDRSHUDF\MQD
Po usunięciu części nosowej i choanalnej polipa za
pomocą kleszczyków u pacjentów stosowano dwie techniki operacyjne: u 8 klasyczną endoskopową operację
zatok polegającą na usunięciu dolnej części wyrostka
haczykowatego, antrostomii środkowej i usunięciu
części zatokowej polipa poprzez tak poszerzone ujście
naturalne; u 7 dzieci zastosowano dojście kombinowane
do zatoki szczękowej, będące połączeniem w/w techniki endoskopowej operacji zatok z dojściem przez
dół nadkłowy wg zmodyfikowanej techniki określanej
jako mini-Caldwell. Wykonywano okienko w przedniej
ścianie zatoki szczękowej o wymiarach 0,5x0,5 cm
pozwalające na wprowadzenie endoskopu o średnicy
4 mm do zatoki i pod jego kontrolą usuwano część
zatokową polipa poprzez poszerzone ujście naturalne.
W 8 przypadkach po stwierdzeniu ujścia dodatkowego
wykonano jego połączenie z ujściem naturalnym.
Z uwagi na małą liczebność grup dokonano porównania procentowego oraz podstawowej oceny
statystycznej.
:\QLNL
Średnia wieku dzieci leczonych z powodu rozpoznania
polipa choanalnego 11 lat (od 7 lat do 17 lat). W grupie tej było 7 dziewcząt i 8 chłopców, u 5 z pacjentów
wykonano reoperację polipa.
Średnia wieku dzieci leczonych z powodu przewlekłego zapalenia zatok szczękowych innego pochodzenia
13 lat (od 12 do 17 lat); 4 dziewczynki i 7 chłopców.
Podstawową dolegliwością zgłaszaną w grupie badanej było upośledzenie drożności nosa – 15 dzieci (100%),
uciążliwy nieżyt nosa jednostronny zgłaszało 8 dzieci
(54%), okres trwania dolegliwości określano na około
kilka miesięcy z wyraźnym narastaniem dolegliwości.
Żaden z pacjentów nie zgłaszał przewlekłych chorób
metabolicznych, układowych ani alergicznych.
W grupie kontrolnej, w pierwszej podgrupie, dominująca dolegliwością były skargi na przewlekłe lub
nawracające nieżyty nosa – 11 dzieci (100%), stałe
trudności w oddychaniu przez nos podawało 6 dzieci
(55%), ale wszystkie zgłaszały zmienność nasilenia
dolegliwości z wyraźnym narastaniem w okresie powtarzających się infekcji górnych dróg oddechowych
(100%). Jeden z pacjentów chorował na cukrzycę, jeden
na atopową astmę oskrzelową, jeden na mukowiscydozę
– przebieg choroby w tych przypadkach był prawidłowo
kontrolowany. Druga podgrupa grupy kontrolnej obejmowała 27 dzieci zgłaszających przewlekłe jedno- lub
obustronne upośledzenie drożności nosa.
209
210
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Ryc. 1.3RV]HU]RQHSU]H]SROLSQDWXUDOQHXMĂFLH]DWRNLV]F]Ú
NRZHMļREUD]WRPRJUDğLNRPSXWHURZHM
Ryc. 3.8MĂFLHGRGDWNRZH]DWRNLV]F]ÚNRZHMļREUD]HQGR
VNRSRZ\
)LJ Widened by a polyp natural opening of maxillary sinus –
computed tomography
)LJ Additional opening of maxillary sinus – endoscopic image
Ryc. 4.8MĂFLHGRGDWNRZH]DWRNLV]F]ÚNRZHMļREUD]WRPR
JUDğLNRPSXWHURZHM
)LJ Additional opening of maxillary sinus – computed
tomography
Ryc. 2.3RV]HU]RQHSU]H]SROLSFKRDQDOQ\XMĂFLH]DWRNL
V]F]ÚNRZHMļREUD]HQGRVNRSRZ\
)LJ Widened by a choanal polyp natural opening of maxillary
sinus – endoscopic image
Wykonano badanie nosa i części nosowej gardła.
U 16 (60%) dzieci stwierdzono przerost migdałka
gardłowego, u 5 (18%) skrzywienie przegrody nosa,
wymagające leczenia operacyjnego, u 5 (18%) przewlekły alergiczny nieżyt nosa z dominująca blokadą,
w tym u 2 przerost małżowin nosowych bez reakcji
na anemizację, u 1(4%) dziecka przewlekły polekowy
nieżyt nosa (rhinitis medicamentosa). W badaniu rinofiberoskopowym nie stwierdzono obecności polipów
ani istotnych nieprawidłowości w budowie bocznej
ściany nosa.
Rozpoznanie polipa choanalnego ustalono u 9
dzieci na podstawie badania laryngologicznego w warunkach ambulatoryjnych uzupełnionego badaniami
endoskopowymi, a u 7 obrazowymi. U najmłodszej
pacjentki skierowanej z rozpoznaniem przerostu
migdałka gardłowego rozpoznanie ustalono w czasie
badania celem kwalifikacji do leczenia operacyjnego
migdałka gardłowego. Wszyscy pacjenci z grupy porównawczej byli, przed podjęciem decyzji o operacji,
leczeni w poradni przyklinicznej lub innych ośrodkach
laryngologicznych. Ostateczną decyzję o konieczności
podjęcia leczenia operacyjnego ustalono na podstawie
O t o l a r y n g o l o g i a P o l s k a t o m 6 5 , n r 3 , m a j - c z e r w i e c 2 0 11
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Ryc. 5.8MĂFLHGRGDWNRZH]DWRNLV]F]ÚNRZHM]QLV]F]RQH
SU]H]SROLSFKRDQDOQ\
)LJ Additional opening of maxillary sinus destroyed by a
choanal polyp
analizy przebiegu choroby oraz badań endoskopowych
i obrazowych.
W grupie badanej u wszystkich dzieci (100%) stwierdzano zmiany jednostronne; u 7 dzieci stwierdzono
prawostronną lokalizację (46%), a u 8 dzieci lewostronną
lokalizację (54%) polipa choanalnego. Stwierdzeniu polipa w badaniu endoskopowym odpowiadały, widoczne
w tomografii komputerowej, zmiany o charakterze torbieli w zatoce szczękowej po stronie stwierdzonego polipa.
Jedna z pacjentek poddana była operacji usunięcia
polipa 4 miesiące wcześniej w innym ośrodku laryngologicznym – postępowanie operacyjne polegało na usunięciu zmian z zatoki szczękowej i ujścia naturalnego.
W ocenie endoskopowej śródoperacyjnej stwierdzono wyraźne poszerzenie ujścia zatoki szczękowej
z uszkodzeniem wyrostka haczykowatego przez szypułę polipa u 6 dzieci (40%). Poszerzenie ujścia powodowało uszkodzenie tylnej części wyrostka haczykowatego od przodu, a w kierunku ku tyłowi sięgało aż do
blaszki pionowej kości podniebiennej (co potwierdziła
analiza obrazów tomografii komputerowej).
U 7 dzieci stwierdzono dodatkowe ujście zatoki
szczękowej, przez które u dwojga pacjentów przechodził do przewodu nosa polip choanalny, u pozostałych
przez ujście naturalne.
W obrazach TK stwierdzono ubytki kostne potwierdzające lokalizację opisywanych dodatkowych ujść.
U dwojga dzieci nie udało się przeanalizować zapisu endoskopii śródoperacyjnej, u jednego z nich
w obrazach tomograficznych widoczne były ubytki
kostne w bocznej ścianie nosa ku tyłowi i górze od
wyrostka haczykowatego.
O t o l a r y n g o l o g i a P o l s k a t o m 6 5 , n r 3 , m a j - c z e r w i e c 2 0 11
W grupie porównawczej u pacjentów chorujących
na przewlekłe zapalenie zatok obustronne nieprawidłowości stwierdzono u 7 dzieci (63%), jednostronne
u 4 dzieci (37%). U wszystkich pacjentów stwierdzone
w badaniach TK zmiany w zatokach szczękowych
potwierdziły przewlekły charakter zapalenia zatok.
Zmiany jednostronne u jednej z pacjentek dotyczyły ekspansywnej polipowatości nosa i zatoki. Przeprowadzona diagnostyka w kierunku brodawczaka
odwróconego nie została potwierdzona badaniami
histopatologicznymi. U drugiego dziecka wiązały się
one z dużą asymetrią jam nosa wynikającą ze zniekształcenia przegrody nosa i nieprawidłowości ustawienia małżowin nosowych. U trzeciego stwierdzono
nieprawidłowości ujścia związane z anomalią wyrostka haczykowatego. Obustronne zmiany o różnym
stopniu nasilenia spowodowane były często pourazową
deformacją przegrody, a u czterech pacjentów także
i bocznej ściany nosa. U 6 dzieci (40%) stwierdzono
jedno- lub obustronne nieprawidłowości małżowin
nosowych o typie concha bullosa lub zmiany przerostowe wpływające na zaburzenia funkcjonowania
kompleksu ujściowo-przewodowego.
W ocenie endoskopowej nie stwierdzono dodatkowych ujść zatoki szczękowej. U czworga pacjentów
istniały nieprawidłowości o charakterze poszerzenia
ujścia naturalnego, a nawet ubytku znacznej części
ściany w środkowym przewodzie nosa, w miejscu gdzie
powinno znajdować się ujście naturalne. Wszyscy ci pacjenci przebyli wielokrotne (2–3) urazy twarzoczaszki.
U jednej pacjentki stwierdzono w obrazach tomografii komputerowej ubytki kostne w okolicy prawidłowego ujścia zatoki (po stronie przeciwnej do zmian
chorobowych), ale w endoskopii nie zauważono w tym
miejscu dodatkowego ujścia zatoki szczękowej.
W drugiej podgrupie grupy kontrolnej u 16 (60%)
dzieci stwierdzono przerost migdałka gardłowego,
u 5 (18%) skrzywienie przegrody nosa wymagające
leczenia operacyjnego, u 5 (18%) przewlekły alergiczny
nieżyt nosa z dominująca blokadą, w tym u 2 przerost
małżowin nosowych bez reakcji na anemizację, u 1(4%)
dziecka przewlekły polekowy nieżyt nosa (rhinitis
medicamentosa). W badaniu rinofiberoskopowym nie
stwierdzono obecności polipów ani istotnych nieprawidłowości w budowie bocznej ściany nosa.
Wykonane zabiegi operacyjne obejmujące usunięcie
polipa choanalnego z endoskopową operacją zatoki
szczękowej, a w wybranych przypadkach z rewizją
zatoki przez dół nadkłowy, małoinwazyjną techniką
mini-Caldwell, przywróciły dobrą drożność nosa i funkcję zatok przynosowych u pacjentów z grupy badanej.
Wszyscy pacjenci objęci są opieką ambulatoryjną, okres
obserwacji pooperacyjnej w zależności od daty operacji
wynosi od 2 lat do 2 miesięcy. U żadnego z pacjentów
w okresie obserwacji nie stwierdzono ponownego wzrostu polipa choanalnego.
211
212
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
2PöZLHQLH
Włączenie technik endoskopowych do diagnostyki laryngologicznej, a szczególnie zastosowanie tych metod w operacjach nosa i zatok przynosowych u dzieci oraz coraz
doskonalsze badania obrazowe tomograficzne pozwalają
na uwidocznienie nieprawidłowości, które wcześniej były
trudne lub wręcz niemożliwe do zauważenia [12,17–19].
Szczegółowa analiza obrazów endoskopowych i tomografii komputerowej ocenianych pacjentów pozwoliła
na stwierdzenie nieprawidłowości o charakterze dodatkowego tylnego ujścia zatoki szczękowej u 6 (40%),
a wyraźnego poszerzenia z częściowym zniszczeniem
wyrostka haczykowatego u 4 pacjentów (27%), leczonych
z powodu polipa choanalnego. U tych ostatnich ocena
lokalizacji uszkodzonej przez szypułę polipa ściany
przyśrodkowej zatoki wskazywała na kierunek poszerzenia ujścia naturalnego odpowiadający możliwości
połączenia go z prawdopodobnym miejscem lokalizacji
ujścia dodatkowego.
Nie obserwowano podobnych zmian u pacjentów
z grupy porównawczej. Widoczne w tej grupie ubytki
ściany bocznej nosa u czworga pacjentów miały inny
charakter i prawdopodobnie były związane z przebytymi
urazami (na co wskazują obrazy tomografii komputerowej). Oczywiście niewielkie grupy pacjentów nie
pozwalają na wysuwanie jednoznacznych wniosków.
Jednak fakt zwrócenia uwagi przez innych autorów
na obserwowane ujścia dodatkowe i opisy przejścia
polipa choanalnego do jamy nosa zarówno przez ujście
naturalne, jak i dodatkowe, wydaje się wskazywać na
istotność tej nieprawidłowości [11, 17, 19, 20]. Chung
i wsp., oceniając grupę dzieci leczonych z powodu polipa
choanalnego, ustalili, że pośród 15 badanych chorych
u 14 polip choanalny wydostawał się z zatoki przez
ujście dodatkowe, a tylko u jednego przez naturalne
[11]. Natomiast Ozdek i wsp. podają inne proporcje:
w 10-osobowej grupie dzieci leczonych z powodu polipa
choanalnego – u 7 polip wydostawał się przez ujście
naturalne, a u 3 przez ujście dodatkowe.
Dodatkowe ujścia zatoki szczękowej, wg Kiliana,
występują u około 10–15% populacji [21]. Powstają one
w miejscach ściany przewodu nosowego środkowego
pozbawionego kości, gdzie ścianę stanowi tylko podwojenie błony śluzowej z zatoki szczękowej (część boczna)
i błony śluzowej bocznej ściany nosa (przyśrodkowo).
Nazywane są fontanellami nosowymi przednimi i tylnym w zależności od ułożenia w stosunku do wyrostka
haczykowatego [16, 22].
W badaniu endoskopowym nosa można zobaczyć
niekiedy istniejące ujście dodatkowe zatoki, natomiast
ujście naturalne z reguły jest zasłonięte przez wyrostek
haczykowaty [23]. System transportu śluzowo-rzęskowego
z zatoki szczękowej jest stały, z dna zatoki poprzez ścianę środkową i boczną, a także poprzez przednią i tylną
ścianę oraz sklepienie do ujścia naturalnego. Wiadomo,
że transport zawsze odbywa się do naturalnego ujścia,
niezależnie od ujść dodatkowych czy operacyjnie wytworzonych dodatkowych otworów [23]. Jednak, biorąc pod
uwagę opis Messerklingera o promienistym kierunku
transportu z dna zatoki, a tylko na przyśrodkowej ścianie
unoszącym się łukowato w stronę ujścia, oraz najczęściej opisywane przyczepy torbieli w obrębie tylno-dolnej
i dolno-przyśrodkowej ściany zatoki, można przypuszczać, że obecność dodatkowego ujścia zatoki szczególnie
w okresach zablokowania ujścia naturalnego (z powodu
stanów zapalnych czy nieprawidłowości anatomicznych
okolicy kompleksu ujściowo-przewodowego) może wpływać na powstanie odcinkowego, zastoinowego obrzęku
błony śluzowej zatoki szczękowej, rozwoju zapalenia,
a z czasem tworzenia się torbieli i polipa [25].
Na rolę dodatkowego ujścia tylnego zatoki szczękowej w patomechanizmie powstania polipa choanalnego
zwraca uwagę opinia Chung i wsp., którzy jednoznacznie
podkreślają, że gdy miejscem wyjścia polipa choanalnego
z zatoki do nosa jest ujście dodatkowe, konieczne staje
się połączenie ujść, aby zapobiec nawrotom choroby
wynikającym prawdopodobnie z zaburzeń reologicznych
[17]. Z drugiej strony fakt nierzadkich nawrotów polipów
choanalnych, który to problem rozważa wielu autorów
[7,13, 26–30], może dotyczyć nie tylko techniki operacyjnej
i dokładnej kontroli wnętrza zatoki, ale być może także
odcinkowej niepełnej sprawności reologicznej w obrębie
zatoki szczękowej, którym sprzyjają ubytki ściany przyśrodkowej w postaci dodatkowych ujść.
Przedstawione obserwacje mają charakter wstępny,
ale z całą pewnością potwierdzają istotność szczegółowej
endoskopii przedoperacyjnej i endoskopowego usunięcia
polipa oraz jego przyczepu zatokowego przez poszerzone
ujście naturalne zatoki szczękowej. Dodatkowa rewizja
zatoki przez dół nadkłowy celem dokładnego usunięcia
przyczepu polipa jest szczególnie ważna, w przypadku
kiedy znajduje się on w obrębie tylno-dolnej i dolno-przyśrodkowej ściany zatoki, trudnej do oceny przez
ujście naturalne [13]. Wykorzystywana przez nas technika
mini-Caldwell jest dojściem do światła zatoki stosunkowo
bezpiecznym, wyłączającym powikłania klasycznego
dojścia metodą Caldwell-Luc lub przez antrostomię dolną
[13, 27, 31].
Wobec doniesień innych autorów i obserwacji własnych dotyczących dwóch z przedstawionych pacjentów,
u których wykonano reoperację polipa choanalnego,
w przypadku stwierdzenia ujścia dodatkowego połączenie ujść wydaje się być niezbędne w celu uniknięcia
nieprawidłowości reologicznych mogących mieć wpływ
na nawroty choroby.
:QLRVNL
1. Leczenie polipów choanalnych musi obejmować
usunięcie części nosowej polipa oraz jego przyczepu
ze światła zatoki szczękowej.
O t o l a r y n g o l o g i a P o l s k a t o m 6 5 , n r 3 , m a j - c z e r w i e c 2 0 11
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
2. Jednym z prawdopodobnych mechanizmów powstawania polipów choanalnych jest obecność ujść dodatkowych zaburzających transport śluzu w zatoce.
3. Połączenie ujść dodatkowych z naturalnym wydaje
się być istotną składową leczenia operacyjnego
polipów choanalnych.
and inflammatory disease. Neuroimaging Clin N Am
2000;10(1):135–59.
15. Passali D.: Consensus conference on nasal polyposis Acta
Otorhinolaryngol Ital 2004, suppl77:7–62.
16. Chmielik M: Operacyjne leczenie zaburzeń drożności nosa
u dzieci. Otolaryngol Pol 2006;LX(5):675–82.
17. Chung SK, Chang BC et al. :Surgical, radiologic, and his-
3,¥0,(11,&7:2
1.
Chen JM, Schloss MD, Azouz ME.:Antro-choanal polyp:
a 10-year retrospective study In the pediatric population with
a review of the literature. J Otolaryngol 1989;18(4):168–172.
2.
donasal sinus surgery: review of 2`10 cases,. Head Neck
CT findings and differentia diagnosis. Eur Radiol 2000;
20. Sanjuan M, Nicollas R.et al.: Antrochoanal polyp in chil-
Diagnostyka i leczenie polipów nosa u dzieci hospitalizowa-
dren. Our experience since 1997. Rev Laryngol Otol Rhinol
Misiołek M, Mrówka-Kata K, Namysłowski G, Ścierski W,
Fira R, Lisowska G, Czecior E i inni Leczenie chirurgiczne
przewlekłego zapalenia zatok przynosowych u dzieci Otolaryngol Pol 2007;61(5): 814–16.
der Laryngologie Und Rhinologie III, Die Nase II, 1004–96,
Wien 1900.
22. Stammberger HR, Kennedy DW. Paranasal sinuses; Anatomic terminology and nomenclature The anatomic Terminology Group. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 167;1995:7–16.
cal obstruction in a child; The antrochoanal polyp of Killian.
23. Krzeski A, Tomaszewska E. Boczna ściana jamy nosowej.
ViaMedia Gdańsk 2000.
Brasewetter F, Hecht M et al Antrochoanal polyp and
24. Messerklinger W. Uber die Drainage der menschlichen Na-
obstruyctive sleep apnea in children J Laryngol Otol
sennebenholen unter normalen und patologischen Bedin-
2004;118(6):453–58.
7.
Orvidas LJ, Beatty W et al Antrochoanal polyps in children
8.
Sayed RH, Rashad UM:Atypical presentations of antrocho-
Am J Rhinol 2001;15(5):321–25.
anal polyps Int Congress Series 2003;1240:569–77.
9.
(Bord) 2008;129(4-5);267–71.
21. Killian G. Die Krankheiten der Kieferhóhle In : Handbuch
Ayache S, Chatelain D et al. A rare case of nasal and buc
Arch Pediatr 2005 12(10):1492–95.
6.
120(5):849–51.
Gawron W, Pośpiech L, Rak J, Rostkowska-Nadaolska B.:
2001 Otolaryngol Pol 2006;60(6):835–38.
5.
sixteen cases, Braz J Otorhinolaryngol 2006;72(6):831–35.
19. Pruna X, Ibanez JM et al.: Antrochoanal polyps in children:
nych w Klinice Otolaryngologii we Wroćławiu w latach 19914.
2002;16(2):71–76.
18. Freitas MR, Giesta RP et al.;Antrochoanal polyp: review of
Lazar RH, Younis RT, Gross CW.: Pediatric functional en1992;14(2):992–98.
3.
tologic findings of the antrochoanal polyp. Am J Rhinol
Składzień J, Litwin JA, Nowogrodzka-Zagórska M, Wierzchowski W; Morphological and clinical characteristics of
gungen. Monatschr.. Ohrenheilkd. Wien 1966, 100:56–68.
25. Chmielik M, Kaczmarczyk A: Inflammatory disorders of the
nose and paranasal sinuses at the development age. New
Medicine 2006, 3: 53–5.
26. Al.-Mazrou KA, Bukhari M et al.: Characteristic of antrochoanal polyps in the pediatric age group. Ann Thorac Med
2009; 4(3): 133–136.
antrochoanal polyps: comparison with chronic inflamma-
27. Atighechi S, Baradaranfar MH et al. Antrochoanal polyp:
tion-associated polyps of the maxillary sinus. Auris Nasus
a comparative study of endoscopic endonasal surgery alone
Larynx 2001;28:137–41.
and endoscopic endonasal plus mini- Caldwell technique.
10. Basu SK, Bandyopadhyay et al. Bilateral antrochoanal polyps J Laryngol Otol. 2001;115(7):561–62.
11. Ozdek A, Samim E, Bayiz U, Meral Y, Safak MA, Oguz H.
Antrochoanal polyps In children Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2002;65:213–18.
12. Tosun F, Yetiser S et al.: Sphenochoanal polyp:endoscopic
surgery.Int J Pediatr Otorhinolarygol 2001; 58(1):87–90.
Eur Arch Otorhinolaryngol 2009;266(8):1245–48.
28. Basak S, Karaman CZ.: Surgical approaches to anatrochoanal polyps in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol
1998; 46(3):197–20.
29. Frosini P, Picarella G. et al. Antrochoanal polyp: analysis of
200 cases. Acta Otorhinolaryng Ital 2009;29:21–26.
30. Bozzo C, Garrel R. et al.: Endoscopic treatment of antrocho-
13. Lee TJ, Huang SF: Endoscopic sinus surgery for antro-
anal polyps. Eur Arch Otorhinolaryngol 2007; 264:145–150.
choanal polyps In children. Otolaryngol Head Neck Surg
31. Nagasao T, Miyamoto J. et al. Inferior meatal antrostomy
2006135(5):688–92.
14. Zeifer B. Pediatric sinonasal imaging: normal anatomy
O t o l a r y n g o l o g i a P o l s k a t o m 6 5 , n r 3 , m a j - c z e r w i e c 2 0 11
impairs dynamic stability of the orbital walls: Auris Nasus
Larynx 2009;36(4):431–7.
213