Imię i nazwisko pacjenta Cel konsultacji PESEL API: PBI: % % PSI

SKIEROWANIE NA SPECJALISTYCZNE LECZENIE
PERIODONTOLOGICZNE
DO CENTRUM PERIODONTOLOGICZNO ­ ENDODONTYCZNEGO
GLOBUS
Ul. Rejtana 2; 30­510 Kraków; tel. 12­656­30­56, 504202220
Imię i nazwisko pacjenta
PESEL
Cel konsultacji
API:
PBI:
%
%
PSI:
S1
S2
S3
S6
S5
S4
Wskaźniki z dnia
Rozpoznanie:
Obecne dolegliwości:
Dotychczasowe leczenie (możliwe załączenie kopii dokumentacji medycznej):
Planowane leczenie:
Załączniki:
zdjęcie OPG lub inna dokumentacja fotograficzna (istnieje możliwość wykonania zdjęć w naszym
gabinecie)
zdjęcie kliniczne
wyniki badań dodtkowych
Czy konieczna jest higienizacja pacjenta w naszym Centrum przed konsultacją periodontologiczną ?
Tak
Nie
Jeżeli tak:
Czy pacjent ma wskazania do antybiotykoterapii przed higienizacją?
Tak
podpis i pieczęć lekarza specjalisty
data wystawienia skierowania
Nie