pobierz - Zespół Placówek Kultury w Wąsoszu

1. Zgoda rodzica (opiekuna) na udział osoby niepełnoletniej
Ja, niżej podpisany/a……………………………..…………………………..………………………………................
(imię nazwisko, stopień pokrewieństwa)
wyrażam zgodę na udział …………………………............................................................................
(imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa, wiek)
w konkursie fotograficznym pod hasłem „ZWIERZAKI W OBIEKTYWIE „- organizowanym przez
Zespół Placówek Kultury-Bibliotekę Publiczną w Wąsoszu i Wąsoskie Stowarzyszenie Opieki
Nad Zwierzętami "Kundelek".
Oświadczam, że zapoznałem/łam się z Regulaminem Konkursu i w pełni akceptuję jego
postanowienia oraz że pouczyłem/łam o jego treści osobę biorącą udział w konkursie.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(data, imię i nazwisko, podpis rodzica lub opiekuna, podpis biorącego udział w konkursie)
………………………………………………………………………….........
2. Zgoda na wykorzystanie zdjęć ( dotyczy osoby dorosłej, lub rodzica, opiekuna osoby
niepełnoletniej biorącej udział w konkursie fotograficznym ).
Ja niżej podpisany/a
…………………………………………………………………………………………………………………………............
legitymujący/a się dowodem osobistym o numerze …………………………………………………, PESEL
………………………………………….. zamieszkały/a w ……………………………………………….. pod adresem
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
wyrażam zgodę na bezpłatne wykorzystanie zdjęć mojego autorstwa przez Zespół Placówek
Kultury – Bibliotekę Publiczną w Wąsoszu i Wąsoskie Stowarzyszenie Opieki Nad
Zwierzętami "Kundelek", w realizacji zadania własnego pod nazwą: Konkurs fotograficzny –
„ZWIERZAKI W OBIEKTYWIE”, a w szczególności w celach promocyjnych.
Pisemna zgoda obejmuje: bezpłatne wykorzystanie, utrwalanie, obróbkę, powielanie,
archiwizację, publiczne udostępnianie, jak również tworzenie, przechowywanie, użytkowanie
kopii zapasowych i publikację za pośrednictwem dowolnego medium, w tym w wersji
elektronicznej w sieci Internet i w formie drukowanej - kalendarz, pocztówki
Oświadczam, że wszystkie przekazane zdjęcia:
1. zostały wykonane przeze mnie osobiście.
2. zostały wykonane przez osobę niepełnoletnią ………………………………………………………………,
której to jestem: rodzicem/ opiekunem prawnym.
Oświadczam, że jestem pełnoletni/a i nieograniczony/a w zdolności do czynności prawnych,
oraz że zapoznałem się z powyższą treścią i w pełni ją rozumiem.
…………………………………………………… …………………………………………………..
Miejscowość, data
Podpis