karta kwalifikacyjna Muszyna lato

II. Informacje rodziców (opiekunów) o dziecku.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Przebyte choroby (podać najważniejsze oraz mające wpływ na obecny stan
dziecka)………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………...
U dziecka występowały w ostatnim roku, lub występują obecnie (zakreślić
właściwe): drgawki, utraty przytomności, zaburzenia równowagi, omdlenia,
częste bóle głowy, lęki nocne, częste bóle brzucha, wymioty, krwawienia z nosa,
przewlekły kaszel (lub katar, anginy), duszności, bóle stawów, szybkie męczenie
się, jąkanie, inne………………………………………………………………………………………………….
Dziecko jest nieśmiałe, ma trudności w nawiązywaniu kontaktów, nadpobudliwe,
inne informacje o usposobieniu i zachowaniu dziecka ………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………….
Dziecko jest uczulone: tak, nie (jeśli tak, podać na co): ...........................................
…………………………………………………………………………………………………………………………….
Dziecko nosi okulary, aparat ortodontyczny, wkładki ortopedyczne, inne aparaty
…………………………………………………………………………………………………………………………….
Jazdę samochodem znosi: dobrze, źle.
Informacja o lekach przyjmowanych przez dziecko ……………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….......
..................................................................................................................................
Inne uwagi o zdrowiu dziecka: ………………………………………………….............................
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………….
W razie potrzeby, wyrażam zgodę na podawanie mojemu dziecku leków przez kierownika
wypoczynku lub wychowawcę.
W razie zagrożenia życia dziecka, zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne,
operacje. Stwierdzam, że podałem wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w
zapewnieniu mu właściwej opieki podczas pobytu w placówce wypoczynku. W przypadku ukrycia
choroby przewlekłej, oraz nie zabezpieczenia dziecka w potrzebne mu leki, pokryję koszty leczenia.
Oznajmiam, że dziecko nie wykazuje zdrowotnych przeciwwskazań do udziału w obozie o profilu
narciarskim.
JM Sport s. c.
Jan Nawieśniak, Michał Wojnowski
ul. Flizaka 32, 34-730 Mszana Dolna
Tel. 602 189 594, 694 209 879
www.jmsport.pl
e-mail: [email protected]
KARTA KWALIFIKACYJNA
Uczestnika obozu letniego
1. Obóz letni w Muszynie, OW Edyta, Złockie 75, 33-370 Muszyna
2. Czas pobytu w placówce: od 30.06.2012 do 11.07.2012
I. Wniosek rodziców (opiekunów) o skierowanie dziecka na placówkę wypoczynku.
Imię i nazwisko dziecka ……………………………………………………………………………………………
Data urodzenia…………………………………….. PESEL………………………………………………………
Adres zamieszkania………………………………………………………………………………………………….
Tel. ………………………………………E-mail………………………………………………………………………..
Imię i nazwisko rodziców (prawnych opiekunów) ……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka na obozie
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………….
Data
………………………………………………..
Miejscowość i data
………………………………………..
czytelny podpis ojca, matki lub opiekuna
………….………….…………………………….
podpis rodziców (opiekunów)
III. Dodatkowe warunki uczestnictwa.
1.
Uczestnik powinien zabrać ze sobą niezbędny ekwipunek (ubrania, obuwie,
przybory toaletowe, itp.), poza tym:
- odzież odpowiednią do zajęć w terenie (kurtkę nieprzemakalną, czapkę,
odpowiednie buty do wędrówek górskich, buty sportowe, polar)
- strój kąpielowy, dodatkowy ręcznik kąpielowy, krem do opalania, środek przeciw
ukąszeniom owadów,
2. Uczestnik obozu zobowiązany jest zastosować się do obowiązującego regulaminu,
oraz poleceń wychowawców, a także uczestniczyć we wszystkich organizowanych
zajęciach.
3. Uczestnik zobowiązany jest do zabrania legitymacji szkolnej.
4. W przypadku poważnego naruszenia regulaminu (np. spożywanie alkoholu,
narkotyków, palenia tytoniu, samowolne oddalanie się, agresja) uczestnik zostanie
odesłany do domu na koszt rodziców (opiekunów). Organizator nie zwraca pieniędzy
za niewykorzystany pobyt.
5. Uczestnik (rodzice lub opiekunowie) ponosi odpowiedzialność materialną za
szkody powstałe z jego winy.
6. Organizator nie ponosi odpowiedzialności materialnej za przedmioty wartościowe,
należące do uczestników obozu.
7. Organizator ubezpiecza uczestników wypoczynku od następstw nieszczęśliwych
wypadków.
……………………………………………….
Data
…….…………………………………………
podpis rodziców