kwestionariusz dla kandydatów - I Liceum Ogólnokształcące im

I Liceum Ogólnokształcące im. Stefana Czarnieckiego
w Kozienicach, ul. Warszawska 25.
KWESTIONARIUSZ DLA KANDYDATÓW
Nazwisko:
....…………………………………………………………………………………………………………………
Imiona:
1.
………………………………
2. .………………………………………………………………….
Data i miejsce urodzenia: …………………………………………………………………………………………....
PESEL
Adres: ………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Imiona i nazwiska rodziców (opiekunów prawnych): .………………………………………………….
……………………………………….………………………………………………………………………………………………..
Nr tel.: dom ……………………………….........
praca ………………………………………………………….
Nazwa ukończonego gimnazjum: ……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Zwracam się z wnioskiem o przyjęcie mnie do pierwszej klasy I LO im.
Stefana Czarnieckiego w Kozienicach. Wstępnie wybieram klasę:
Ia – politechniczną (przedmioty rozszerzone od kl. II: matematyka, fizyka)
Ib – medyczno-przyrodniczą (przedmioty rozszerzone od kl. II: biologia, chemia)
Ic – językowo – medialną (przedmioty rozszerzone od kl. II: j. polski, historia)
Id – społeczno – prawną (przedmioty rozszerzone od kl. II: geografia, WOS)
W każdej klasie uczeń wybiera trzeci przedmiot rozszerzony dostępny w ofercie.
Języki obce: j. angielski i j. niemiecki; a w klasie językowo – medialnej:
j. angielski i j. francuski.
Załączam:
1. 2 zdjęcia podpisane ołówkiem.
2. Oryginał świadectwa ukończenia gimnazjum.
3. Zaświadczenie o szczegółowych wynikach egzaminu gimnazjalnego.
4. Kartę zdrowia.
5. Inne dokumenty np. opinia z Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie
danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883 oraz z 2000r. Nr 12, poz. 136 i Nr 50, poz. 580) do celów związanych z
procedurą rekrutacji do szkoły ponadgimnazjalnej.
...................................................................
(podpis rodzica/ opiekuna)