FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNICTWA W I WIZYCIE

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNICTWA
W I WIZYCIE STUDYJNEJ
Bolesławiecki Ośrodek Kultury – Międzynarodowe Centrum Ceramiki
27 czerwca 2016 r.
DANE OSOBOWE
IMIĘ
NAZWISKO
TELEFON i EMAIL
INSTYTUCJA
STANOWISKO
DANE DO FAKTURY
NAZWA
INSTYTUCJI
ADRES
NIP
FORMA
PŁATNOŚCI
(PRZELEW)*
Liczba miejsc ograniczona.
Koszt: 90 zł/os.
Wypełniony formularz zgłoszeniowy proszę przesłać e-mailem na adres:
[email protected]
Szczegółowych informacji udziela: Malwina Paroń tel. 797-326-197

Przelew w ciągu 14 dni na podstawie faktury otrzymanej w dniu wyjazdu.
Potwierdzam prawdziwość powyższych danych oraz wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych
zawartych w formularzu zgłoszeniowym dla potrzeb niezbędnych w procesie realizacji projektu, zgodnie z ustawą
z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. z 2002r. , Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
……………………………………………………………….
Miejscowość i data
……………………………………………
Czytelny podpis