wniosek o rozliczenie szkody komunikacyjnej

Generali T.U. S.A.
WNIOSEK O ROZLICZENIE SZKODY KOMUNIKACYJNEJ
Podejmuje decyzje o rozliczeniu szkody numer
z dnia
...............
pojazd marki
...........................
o numerach rejestracyjnych
..................................
p
na podstawie oryginalnych faktur za naprawe pojazdu
p
na podstawiewyceny
Odszkodowanie
prosze:
p
przelac na konto
D
przeslac na adres
.....................
.............................
Równoczesnie informuje, iz:
D
jestem podatnikiem podatku VAT
D
nie jestem podatnikiem podatku VAT
Oswiadczam, ze zostalem poinformowany o nastepujacych mozliwosGiach likwidacji
szkody:
1. Naprawa udokumentowana oryginalnymi fakturami za czesci zamienne i robocizne,
poprzedzona przedstawieniem kosztorysu wstepnego, który podlega.weryfikacji przez
pracownikaGeneraliT.U.S.A.
\
"
2. Wycena szkody wedlug zasad i stawek za roboczogodzine ustalonych przez Generali
T.U. S.A.
.
.
.
Uwaga!
Generali T.U. S.A. zastrzega sobie prawo do przeprowadzenia'ogledzin
trwania naprawy i po jej zakonczeniu.
Jezeli przewidywany
koszt naprawy pojazdu przekroczy
pojazdu w trakcie
granice ekonomicznej.
.
oplacalnosci szkoda zostaAie rozliczona metoda rózni90wa, tj. wysokosc ód9zkodowania
.stanowic bedzie róznica pomiedzy wartoscia rynkowa pojazdu a wartoscia pozostalosci.
Wyplata odszkodowania
szkode.
..................................................
Miejscowosc i data
nastepuje po ustaleniu odpowiedzialn.osci ubezpieczyciela
,.....~
Podpis skladajacego
wruósek
za
.......
1-124-09.2007