Informacja o Kliencie - Bank Spółdzielczy w Rabie Wyżnej

Bank Spółdzielczy w Rabie Wyżnej
Załącznik nr 5
Filia w
Informacja o kliencie
Prosimy o czytelne wypełnienie i zaznaczenie znakiem X w odpowiednich informacji w polach wyboru
wprowadzenie danych
A.
zmiana danych
****
DANE PERSONALNE
Imię/imiona
Nazwisko
Nazwisko rodowe
Nazwisko rodowe matki
Imię ojca
Imię matki
Data urodzenia
-
Obywatelstwo
-
Numer ewidencyjny PESEL
seria
Dokument tożsamości
dowód osobisty
Drugi dokument tożsamości
dowód osobisty
numer
paszport
karta stałego pobytu
seria
numer
paszport
karta stałego pobytu
MIEJSCE ZAMIESZKANIA
1. Adres stałego zamieszkania
ulica
nr domu
Miejscowość
Poczta
kod
-
kraj (podać,
jeżeli inny niż
Polska)
nr lokalu
data zameldowania
2. Adres korespondencyjny (podać jeżeli inny niż adres zamieszkania)
ulica
nr domu
Miejscowość
Poczta
kod
-
kraj (podać,
jeżeli inny niż
Polska)
data zameldowania
Numer telefonu domowego
numer telefonu do kontaktów
e-mail
B.INFORMACJE O KLIENCIE
Stan cywilny
kawaler/panna
żonaty/zamężna
rozwiedziony/rozwiedziona
separacja
wdowiec/wdowa
Wykształcenie***
podstawowe/gimnazjalne
średnie
zasadnicze zawodowe
licencjat/inżynier
wyższe magisterskie
status zatrudnienia***
umowa o prace na czas nieokreślony
umowa o pracę na czas określony
umowa zlecenia / o dzieło
emerytura (zasiłek przedemerytalny)
działalnośc gospodarcza
renta czasowa
działalność rolnicza
bezrobotny
renta stała
student
wolny zawód
nr lokalu
Stanowisko***
wyższa kadra zarządzająca
specjalista
średnia kadra zarządzająca
pracownik
właściciel firmy
inne
urzędnik
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
Oświadczam, że:
1.Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Bank Spółdzielczy w Rabie Wyżnej z siedzibą 34-721 Raba Wyżna 30 w
celu zawarcia i wykonywania umowy.
2.wyrażam zgodę**/ nie wyrażam zgody** na przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych związanych z promocją
produktów Banku Spółdzielczego w Rabie Wyżnej, a w szczególności na otrzymywanie informacji handlowych pod wskazany adres
korespondencyjny, poczty elektronicznej i numer telefonu.
3. Bank Spółdzielczy w Rabie Wyznej poinformował mnie o przysługującym mi prawie do wglądu w moje dane osobowe i ich poprawiania,
zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, a także poinformował mnie o możliwości
udostępniania moich danych osobowych podmiotom uprawnionym na podstawie przepisów prawa powszechnie obowiązującego
4.Wypełnić te pola, które ulegają zmianie
.
data i podpis Klienta
miejscowość
data
stempel i podpis pracownika jednostki Banku
*/ - odpowiednie zaznaczyć
**/- niepotrzebne skreślić
***/- podanie danych jest dobrowolne
****/- wypełnić te dane,które ulegają zmianie