w krwawieniu z jamy macicy z powodu poronienia septycznego

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 6, zeszyt 2, 107-110,
OPIS PRZYPADKU
Zastosowanie karbetocyny (PABAL) w krwawieniu
z jamy macicy z powodu poronienia septycznego
– opis przypadku klinicznego
MAGDALENA BROŚ-KONOPIELKO, KRZYSZTOF CZAJKOWSKI
Streszczenie
Opis przypadku klinicznego z pozarejestracyjnym zastosowaniem karbetocyny podanej dożylnie pacjentce w celu
zahamowania krwawienia z jamy macicy po poronieniu septycznym. Poronienie septyczne wystąpiło u 35-letniej
pacjentki w ciąży pierwszej 21 tygodni, bliźniaczej (dwuowodniowej, dwukosmówkowej), po dwukrotnej amniopunkcji
genetycznej i selektywnej terminacji 2. płodu z trisomią 21. chromosomu. W pierwszej fazie leczenia zastosowano antybiotyki o szerokim spektrum działania. Po poronieniu i wyłyżeczkowaniu jamy macicy wystąpiło obfite krwawienie
z jamy macicy. Przy braku skuteczności standardowego postępowania, podano dożylnie 100 mikrogramów karbetocyny, osiągając obkurczenie macicy i zahamowanie krwawienia. Zastosowanie karbetycyny w przypadku opisanego
krwotoku w poronieniu septycznym pozwoliło na opanowanie zagrażającego życiu krwawienia z jednoczesnym zachowaniem macicy, a tym samym umożliwiło pacjentce ciążę w przyszłości.
Słowa kluczowe: poronienie septyczne, krwotok z jamy macicy, karbetocyna
Cel
Celem pracy jest przedstawienie przypadku klinicznego z pozarejestracyjnym zastosowaniem karbetocyny
podanej dożylnie w celu zahamowania krwawienia z jamy
macicy po poronieniu septycznym.
Materiał i metody
Pacjentka lat 35 została przyjęta w ciąży pierwszej 21
tygodni, bliźniaczej (dwuowodniowej, dwukosmówkowej),
po selektywnej terminacji płodu 2. z trisomią 21. chromosomu do Oddziału Obserwacyjnego II Katedry i Kliniki
Położnictwa i Ginekologii WUM z powodu gorączki z towarzyszącymi dreszczami (obserwacja w kierunku infekcji
wewnątrzmacicznej).
Pacjentka z niepłodnością pierwotną, w ciąży bliźniaczej w wyniku procedury in vitro, w 14. i 18. tygodniu
ciąży miała poza Klinika wykonywaną 2-krotnie amniopunkcję. Wskazaniem do pierwszej amniopunkcji genetycznej było – w obrazie USG wykonanym w 12. tygodniu
ciąży – poszerzenie NT u 2. płodu. Ponowna potwierdzająca amniopunkcja II płodu wykonana była w 18. tygodniu
ciąży. Po otrzymaniu wyniku badania (kariotyp I-płodu
prawidłowy, kariotyp 2. płodu: trisomia 21. pary) wykonano w 19. tygodniu ciąży selektywną terminację 2. płodu
podając KCl w innym ośrodku. W czwartej dobie po selektywnej terminacji 2. płodu u pacjentki wystąpiła gorączka,
co było powodem zgłoszenia się do Izby Przyjęć. Z podejrzeniem infekcji wewnątrzmacicznej pacjentka została
hospitalizowana.
Przy przyjęciu w badaniu klinicznym oceniono stan
ogólny pacjentki jako dobry. Temperatura wynosiła
38,6EC, RR 100/60 mm Hg, HR 90/min. W badaniu przed-
miotowym poza gorączką, nie stwierdzono odchyleń od
stanu prawidłowego. W badaniu ginekologicznym stwierdzono: w pochwie wydzielina prawidłowa, nie stwierdzono odpływania płynu owodniowego, część pochwowa
sformowana, długości 2 cm, od kości krzyżowej, zamknięta
(pobrano posiew z kanału szyjki macicy), wysokość dna
macicy 3 palce ponad pępek, macica o napięciu prawidłowym.
W badaniu USG przy przyjęciu stwierdzono: szyjka
długości 37 mm, kanał zamknięty, ujście wewnętrzne nieposzerzone. Płód pierwszy w położeniu dowolnym, prawidłowa ilość płynu owodniowego, Vmax – 4 cm, szacowana masa ok. 417 g. FHR – 166/min. Łożysko pierwszego
płodu bez cech oddzielania. Płód drugi w położeniu dowolnym, stwierdzono cechy obrzęku uogólnionego. FHR
– brak. Prawidłowa ilość wód płodowych, V max. 5 cm.
Szacowana masa 376 g. Łożysko drugiego płodu bez cech
oddzielania.
W badaniach laboratoryjnych krwi przy przyjęciu
stwierdzono: WBC 35,7 tys./μl, RBC 3,87 mln/μl, Hgb
12,6 g/dl, Hct 35%, PLT 187 tys./μl, CRP 67, PT 10,6, INR
0,96, APTT 26,2, fibr. 6,53, AT III 110%, D-dim 5,19 ug/ml,
ALAT 96 U/l, ASPAT 83 U/l, kreatynina 0,53 mg/dl, mocznik 18 mg/dl. W badaniu ogólnym moczu bez odchyleń
(poza obecnością ciał ketonowych w ilości 40 mg/dl).
W posiewach pobranych przy przyjęciu z kanału szyjki
hodowla w kierunku bakterii tlenowych, beztlenowych
oraz grzybów ujemna. W posiewie moczu – stwierdzono
obecność różnorodnych ziarniaków Gram (+) w ilości
100 000 CFU/ml. W pobranym posiewie krwi i skóry wyhodowano ze skóry saprofityczne ziarniaki Gram (+):
II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Warszawa
108
M. Broś-Konopielko, K. Czajkowski
Staphyloccocus epidermidis (ocenione jako prawdopodobne zanieczyszczenie przy pobraniu).
Ze względu na cechy infekcji włączono w pierwszej
dobie 2-lekową antybiotykoterapię dożylną (Biofuroksym
3 × 750 mg i.v. oraz Metronidazol 3 × 500 mg i.v.). Pacjentka
nie wyrażała zgody na indukcję poronienia pomimo utrzymującej się gorączki.
W trzeciej dobie hospitalizacji wystąpiło samoistne
przedwczesne odpłynięcie płynu owodniowego oraz wystąpienie czynności skurczowej. Po poronieniu obu płodów płci męskiej, bez oznak życia (pierwszy o masie 440 g,
drugi o masie 340 g) w sposób instrumentalny ewakuowano łożysko drugiego płodu oraz wyłyżeczkowano jamę
macicy oraz podłączono dożylny wlew z 5 jednostek Oksytocyny/500 ml PWE. W około godzinę po zabiegu wystąpiło obfite krwawienie z rozkurczonej macicy. Podano
wówczas domięśniowo dodatkowo 1 amp. a 0,2 mg/ml Methylergometrini, uzyskując krótkotrwałe obkurczenie mięśnia macicy. Po około godzinie wystąpiło ponowne rozkurczenie mięśnia macicy oraz krwotok z jamy macicy. Ze
względu na utrzymującą się atonię macicy podano dożylnie Karbetocynę w dawce 100 mikrogramów, uzyskując
obkurczenie się mięśnia macicy i zahamowanie krwawienia z dróg rodnych. Z powodu dużej utraty krwi podano w dalszej kolejności także Novoseven (2 mg) oraz
przetoczono 8j KKcz i 8 j osocza (odnotowano obniżenie
wartości hemoglobiny do 6,1 g/dl, RBC 1,88 mln/μl, HCT
18%, PLT 74 tys./μl po zabiegu). Ponieważ w laboratoryjnych badaniach krwi obserwowano narastające wartości leukocytów (maksymalna wartośc 40.8 × 10e3/μl),
CRP (191 mg/l), D-dimerów (548 μg/l), fibrynogenu
(6,52 g/l) dołączono dodatkowo Gentamycynę 2 × 80 mg i.v.
oraz Meropenem 3 × 500 mg i.v. uzyskując poprawę stanu
ogólnego.
W badaniu histopatologicznym popłodów obu płodów
stwierdzono obecność błon płodowych z obfitym ropnym
naciekiem zapalnym oraz w łożyskach obraz morfologiczny zakażenia.
Kontrolne posiewy z kanału szyjki, moczu oraz krwi
były prawidłowe.
Pacjentka po siedemnastu dniach hospitalizacji wypisana została do domu w stanie ogólnym dobrym.
Dyskusja
Poronienie septyczne jest to poronienie przebiegające
z wykładnikami stanu zapalnego. Najczęstszą drogą zakażenia jest droga wstępująca. Poronienie septyczne jest stanem zagrożenia życia. Stanowi jedną z głównych przyczyn
śmierci kobiet będących w ciąży [1].
Do czynników ryzyka sprzyjających rozwojowi zakażenia wstępującego we wczesnej ciąży zalicza się: pozostawienie w jamie macicy ciąży obumarłej lub resztek po
poronieniu, obecność wkładki wewnątrzmacicznej, intensywne zapalenie w obrębie pochwy i szyjki macicy. Zakażeniu zstępującemu sprzyja zakażenie uogólnione u pa-
cjentki, przebyte zmiany zapalne przydatków lub przebyte
zabiegi na przydatkach (np. pobranie komórek jajowych).
Najczęstsza przyczyną poronienia septycznego jest próba
poronienia sztucznego w warunkach aseptycznych. Przyczyną zakażenia mogą być również zabiegi z naruszeniem
ciągłości tkanek i worka owodniowego (tj. amniopunkcja)
[2]. W opisywanym przypadku, pomimo, że posiewy pobrane z kanału szyjki i pochwy były jałowe, to proces
zapalny mógł toczyć się wewnątrz jamy owodniowej.
Czynnikami etiologicznymi poronienia septycznego są
najczęściej bakterie Escherichia colli, Klebsiella species,
paciorkowce beta-hemolizujące, gronkowce, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis [2].
Poronienie septyczne objawia się wystąpieniem u ciężarnej gorączki z dreszczami, bolesności podbrzusza
i w jamie brzusznej, krwawienia z dróg rodnych [3].
Powikłaniem poronienia septycznego może być zapalenie otrzewnej i powstawanie ropni wewnątrz miednicy
mniejszej i jamy brzusznej. Prowadzić może do niewydolności wielonarządowej, koagulopatii i wstrząsu. Związane jest także z występowaniem obfitego krwawienia
z dróg rodnych niejednokrotnie wymagającego toczenia
krwi. Częściej dochodzi do perforacji macicy oraz uszkodzenia jelit podczas zabiegu wyłyżeczkowania [3].
Leczenie polega na włączeniu szeroko spektrowej
antybiotykoterapii, usunięciu źródła zakażenia, wyrównywaniu zaburzeń hemodynamicznych i innych [3]. W większości przypadków zabieg opróżnienia jamy macicy jest
wykonywany po rozpoczęciu antybiotykoterapii i opanowaniu ostrej fazy zakażenia. Przed zabiegiem, w optymalnych warunkach, powinien być znany wynik pobranych
posiewów i antybiogram. W części przypadków, podobnie
jak w opisywanym przypadku, poronienie rozpoczyna się
przed oznaczeniem patogenów.
Czasami istnieje konieczność wykonania laparotomii
– w przypadku krwotoku z dróg rodnych w wyniku nieobkurczania się macicy, po perforacji macicy, uszkodzeniu
jelit, z powodu ropni w jamie brzusznej [4].
Jednym z powikłań poronienia septycznego jest krwotok z dróg rodnych, w wyniku którego istnieje konieczność toczenia krwi w ciągu 24 godzin [5]. Przyczyną krwotoku jest atonia macicy będąca skutkiem nieprawidłowego
obkurczania się macicy lub pozostawienia resztek jaja
płodowego [6]. Do czynników ryzyka wystąpienia atonii
macicy zalicza się obecne w poronieniu septycznym zakażenie wewnątrzmaciczne [6].
W celu opanowania krwawienia wykonuje się zabiegi
prowadzące do obkurczenia macicy (instrumentalne
opróżnienie macicy oraz w większych ciążach – ręczną
kontrolę jamy macicy i masaż ręczny macicy) [5]. Farmakoterapia polega na podaniu leków naskurczowych [7].
W przypadku nieskuteczności wymienionych powyżej
działań istnieje konieczność leczenia operacyjnego. Stosuje się wówczas obustronne podwiązanie tętnic macicz-
Zastosowanie karbetocyny (PABAL) w krwawieniu z jamy macicy z powodu poronienia septycznego
nych lub tętnic biodrowych wewnętrznych oraz w ostateczności wycięcie macicy [8]. Przezcewnikowa embolizacja tętnic macicznych może stanowić alternatywę dla
konwencjonalnego chirurgicznego leczenia w przypadku
krwotoku, jedynie w ośrodkach z dostępną całodobowo
radiologią interwencyjną [8].
W farmakoterapii krwotoków z jamy macicy lekiem
z wyboru jest oksytocyna (w bolusie dożylnym, domięśniowym, we wlewie kroplowym dożylnym) [9]. Zaletą
oksytocyny jest szybkość działania: po podaniu dożylnym
działa natychmiast, po domięśniowym – po 2-3 minutach
[11]. Niewątpliwą wadą oksytocyny, jeżeli chodzi o terapię
krwotoków z jamy macicy jest to, że działanie tego preparatu jest krótkotrwałe. Okres półtrwania oksytocyny
wynosi 3-10 minut [7]. Jej działanie utrzymuje się do
40 min po administracji dożylnej i do 60 min po podaniu
domięśniowym [9, 11]. W związku z tym w celu osiągnięcia długotrwałego efektu konieczne jest powtarzanie
dawek leku. Kolejnym lekiem stosowanym w celu obkurczenia macicy, a mającym niestety wiele przeciwwskazań
i działań niepożądanych jest ergometryna [11]. W niektórych ośrodkach stosowane są preparaty zawierające syntetyczny analog prostaglandyny E1 – mizoprostol. Lek ten
podawany doustnie, dopochwowo i doodbytniczo ma
działanie obkurczające mięsień macicy [10]. Jednak ze
względu na brak rejestracji tego leku do stosowania w położnictwie i ginekologii (istotna wada z punktu widzenia
prawnego) – jego zastosowanie powinno być uważnie rozpatrzone, szczególnie w przypadku zagrożenia życia
pacjentki. Poza wymienionymi lekami, w celu obkurczenia
macicy stosuje się syntetyczny analog oksytocyny [1-deamino-1-karbo-2-tyrozyno(O-metyl)-oksytocyna] czyli karbetocynę [11, 12]. Karbetocyna zarejestrowana jest Polsce
jako lek do wyłącznego zastosowania po cięciu cesarskim
wykonywanym w znieczuleniu zewnątrzoponowym lub
podpajęczynówkowym [13]. Karbetocyna jest agonistą
receptora oksytocynowego. Po podaniu dożylnym działa
natychmiast. Jej czas półtrwania wynosi 40 minut. Działanie zaś utrzymuje się do 16 godzin [13]. Działanie pojedynczej dawki – 100 mikrogramów podanej dożylnie –
porównywalne jest z działaniem wielogodzinnego wlewu
dożylnego z oksytocyny [13]. Pozarejestracyjne zastosowanie tego preparatu – w opisanym przypadku krwotoku podczas poronienia septycznego – umożliwiło opanowanie krwawienia z jednoczesnym zachowaniem rodności
u pacjentki.
Wnioski
1) Karbetocyna jest skutecznym lekiem wywołującym
obkurczanie się mięśnia macicy.
2) Może być stosowana w terapii wielolekowej z powodu
krwotoków z macicy z powodu poronienia, w tym septycznego.
109
3) Pozarejestracyjne zastosowanie karbetycyny w przypadku krwotoku w poronieniu septycznym pozwoliło
na opanowanie zagrażającego życiu krwawienia z jednoczesnym zachowaniem macicy, a tym samym umożliwiło pacjentce na bycie w ciąży w przyszłości.
Piśmiennictwo
[1] Stubblefield P., Grimes D. (1994) Septic Abortion. N. Engl. J.
Med. 331: 310-314.
[2] Osazuwa H., Aziken M. (2007) Septic abortion: a review of
social and demographic characteristics. Arch. Gynecol. Obstet. 275: 117-119.
[3] Finkielman J., De Feo F., Heller P. (2004) The clinical course
of patients with septic abortion admitted to an intensive care
unit. Intensive Care Med. 30: 1097-1102.
[4] Fee Ch. (2007) Images in emergency medicine. Ann. Emerg.
Med. 50: el1-el2.
[5] De Bonis M., Torricelli M., Leoni L. et al. (2011) Carbetocin
versus oxytocin after caesarean section: similar efficacy but
reduced pain perception in women with high risk of postpartum haemorrhage J. Matern. Fetal Neonat. Med. 1-4, Early
Online.
[6] Kalinka J., Lipińska M., Sosnowski D. (2009) Ocena skutecz-
ności stosowania karbetocyny w profilaktyce krwawień poporodowych u kobiet po cięciu cesarskim – doniesienie
wstępne. Ginekol. Pol. 80: 512-17.
[7] Bręborowicz G., Dera A., Billart M. et al. (2007) Ocena wartości karbetocyny (Pabal) w profilaktyce krwotoków śródi poporodowych. Klin. Perinatol. Ginekol. 43: 7-10.
[8] Lisowski A., Drelichowski S., Słoka-Sutkowska A. (2011)
Wewnątrznaczyniowa embolizacja tętnic macicznych w leczeniu wczesnego krwotoku poporodowego – opis przypadku. Ginekol. Pol. 82: 146-149.
[9] Leduc D., Senikas V., Lalonde A. (2009) Active Management
of the Third Stage of Labour: Prevention and Treatment of
Postpartum Hemorrhage. J. Obstet. Gynaecol. Can. 31: 980-
993.
[10] Gülmezoglu A., Villar J., Ngoc N. (2001) The WHO multicen-
tre double-blind randomized controlled trial to evaluate the
use of misoprostol in the management of the third stage of
labour. Lancet 358: 689-695.
[11] Pańszczyk M., Kazzi E., Nowacki R. (2008) Zastosowania karbetocyny (PABAL) w położnictwie – doświadczenia własne.
Perinatol. Neonatol. Ginekol. 1: 131-3.
[12] Su LL., Chong YS., Samuel M. (2012) Carbetocin for preventing postpartum hemorrhage (review). The Cochrane Library. John Wiley and Sons, Ltd. http://www.thecochranelibrary.com
[13] Poręba R., Oszukowski P., Oleszczuk J. et al. (2012) Stano-
wisko zespołu ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące zastosowania karbetocyny w profilaktyce krwotoku poporodowego. Medical Project Poland Sp.
z o.o., Bielsko-Biała.
J
Magdalena Broś-Konopielko
II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii
Warszawski Uniwersytet Medyczny
ul. Karowa 2, 00-315 Warszawa
e-mail: [email protected]
110
M. Broś-Konopielko, K. Czajkowski
The use of carbetocin (PABAL) in a hemorrhage from the uterus due to septic abortion
– a case report
This a case report of clinical using of the carbetocin to the patient in order to stop the bleeding from the uterus after
a septic abortion. Septic abortion occurred in a 35-year-old pregnant women, 21 weeks of twin pregnancy, after two
genetic amniocentesis and selective termination of second fetus with trisomy of chromosome 21. In the first stage of
treatment we used a broad-spectrum antibiotics. After a miscarriage and curettage of the uterus experienced heavy
bleeding from the uterus. With no effective standard treatment, we administered intravenously 100 micrograms
carbetocin, achieving effective contraction of the uterus and inhibition of bleeding. The out off label use of carbetocin
in the described case of septic abortion and hemorrhage allowed to deal with the life-threatening bleeding from the
uterus while maintaining, and thus allowed the patient to being pregnant in the future.
Key words: septic abortion, hemorrhage, carbetocin