PROTOKÓŁ ODBIORU USŁUGI

Załącznik nr 10 do SIWZ – wzór protokołu odbioru
Warszawa, dnia …………………
ZATWIERDZAM
DOWÓDCA
JEDNOSTKI WOJSKOWEJ NR 4198
………………………………….
PROTOKÓŁ ODBIORU USŁUGI
prac wykonanych systemem zleconym przez firmę: ……………………………....................................;
polegających na sprzątaniu powierzchni (zewnętrznych, wewnętrznych*);
komisja stwierdza, że w dniach od.............................................. do.............................................. wykonano prace zlecone
polegające na sprzątaniu powierzchni (zewnętrznych, wewnętrznych*), na terenie obiektu przy
ul. ………………………….. w kompleksie wojskowym Nr …………. zgodnie z umową
Nr ………………….. z dnia ………………………..
Skład Komisji:
1. Przewodniczący: ………………………………….….
2. Członkowie: ………………………………………….
3. ……………………………………….……………….
2
Ogółem powierzchnia wewnętrzna: ………………………… m
w tym:
Numer
budynku
Nazwa instytucji
(użytkownik)
Powierzchnia
sprzątana
wewnętrzna w m2
Imię i nazwisko
(użytkownik)
Uwagi
(bez uwag)
Podpis
……………………
Razem:
2
Ogółem teren zewnętrzny zielony (trawniki): ………………… m
2
Ogółem teren zewnętrzny utwardzony: ……………………… m
w tym:
Ulice m2 Place m2 Chodniki
Droga
Parking
Boisko
Kort
m2
przyległa przyległy wielofunkcyjne tenisowy
do
do
m2
m2
kompleksu kompleksu
m2
m2
KIEROWNIK ZESPOŁU
ZABEZPIECZENIA
Razem m2
KIEROWNIK INFRASTRUKTURY
JEDNOSTKI WOJSKOWEJ Nr 4198
………………………………….
………………………………….
*niepotrzebne skreślić.